郭少敏，張雪梅，孔曉巖

急性腦梗死是指腦組織血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺氧缺血性壞死或軟化，進(jìn)而造成神經(jīng)功能缺損。流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道，我國(guó)腦血管疾病發(fā)病率、致殘率和和致死率均較高，與惡性腫瘤和心臟疾病同為三大致死性疾病[1]。尋找一種合理有效的治療急性腦梗死方案一直是臨床研究的焦點(diǎn)?？寡“寰奂⒖刂蒲獕貉?、改善微循環(huán)是臨床治療急性腦梗死的常規(guī)手段，但常規(guī)治療對(duì)改善神經(jīng)功能異常，以及降低遠(yuǎn)期病死率作用效果不理想，而聯(lián)合使用神經(jīng)保護(hù)劑類藥物有助于提高急性腦梗死的臨床治療效果?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜能清除氧自由基，抑制血栓形成，改善大腦組織血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。法舒地爾是一種Rho激酶阻滯藥，能高效阻滯Rho激酶對(duì)神經(jīng)元帶來(lái)的損傷，進(jìn)而起到保護(hù)神經(jīng)功能的作用[3]。張振芳等[4]報(bào)道，醒腦靜聯(lián)合法舒地爾對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈臨床療效較佳，可緩解患者眩暈癥狀。本研究探討醒腦靜聯(lián)合法舒地爾對(duì)急性缺血性腦梗死患者神經(jīng)功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床治療提供參考經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-08至2018-08我院收治的急性缺血性腦梗死患者188例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組94例。對(duì)照組男52例，女42例，年齡57～79歲，平均(64.42±11.69)歲，合并糖尿病52例、高血壓68例、高血脂44例。研究組男56例，女38例，年齡55～78歲，平均(63.51±12.29)歲，合并糖尿病50例、高血壓65例、高血脂49例。兩組患者性別比例、年齡、合并疾病等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷與第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“腦梗死”診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，發(fā)病時(shí)間<48 h，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦出血或出血性腦梗死者，伴有嚴(yán)重心肝肺腎臟器功能異常、惡性腫瘤疾病、代謝性疾病和過(guò)敏性疾病者，近6個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制藥或行大手術(shù)者?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療，口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg/片)抗血小板聚集，100 mg/次，1次/d，口服瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20170008，10 mg/片)穩(wěn)定斑塊或降脂，10 mg/次，1次/d，同時(shí)予以降壓、降糖、抗自由基、改善微循環(huán)和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療。研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦靜與法舒地爾治療，將20 ml醒腦靜注射液(河南天地藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z41020664，10 ml/支)溶解于250 ml 5%葡萄糖溶液中靜滴，1次/d，將30 mg法舒地爾注射液(成都華宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123204，30 mg/支)溶解于250 ml的0.9%氯化鈉溶液中靜滴， 3次/d。兩組患者均持續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)日常生活能力：采用ADL量表對(duì)治療前后日常生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容主要為吃飯、洗澡和如廁等，滿分為100分，評(píng)分越高說(shuō)明日常生活能力越佳。(2)神經(jīng)功能缺損：使用NIHSS量表對(duì)治療前后神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容主要為意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、左右上肢運(yùn)動(dòng)、左右下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視等，總分為42分，評(píng)分越低提示神經(jīng)功能越佳。(3)神經(jīng)功能相關(guān)因子：抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血2 ml，室溫靜置30 min，2500 r/min離心5 min，獲得血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定，神經(jīng)功能相關(guān)因子包括NSE、S100β和BDNF。(4)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用FV-5018型彩色多普勒血管檢測(cè)儀對(duì)患者治療后腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定，包括BA和MCA的Vd、Vs、Vm水平。(5)不良反應(yīng)：記錄治療期間患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括皮疹、頭痛和低血壓等[5]。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) NIHSS降低程度(%)=(治療前NIHSS-治療后NIHSS)/治療前NIHSS×100%。對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估[6]，有效率為臨床治愈率、顯效率和好轉(zhuǎn)率之和。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 與對(duì)照組患者治療有效率(84.04%)比較，研究組治療有效率(93.62%)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組急性缺血性腦梗死患者治療療效比較 (n；%)

2.2 治療前后NIHSS和ADL評(píng)分比較 與治療前相比，治療后兩組患者NIHSS評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，ADL評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，其中研究組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，ADL評(píng)分則明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

指標(biāo)對(duì)照組研究組tPNIHSS評(píng)分(分) 治療前18.25±2.4618.34±2.28-0.2600.398 治療后8.97±2.15①5.88±1.66①11.0290.000ADL(分) 治療前25.73±9.9925.19±10.240.3660.357 治療后55.36±8.02①66.54±7.22①10.0450.000

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 治療前后神經(jīng)功能相關(guān)因子比較 治療后兩組患者NSE、S100β和BDNF與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組患者NSE和S100β均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而BDNF則明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

指標(biāo)對(duì)照組研究組tPNSE 治療前12.66±5.1112.35±5.460.3210.374 治療后5.32±1.31①4.36±1.00①4.5120.000S100β 治療前9.78±0.899.98±0.761.3240.094 治療后6.32±0.75①4.83±1.02①9.1160.000BDNF 治療前25.43±7.7126.11±7.260.4970.310 治療后30.43±6.71①38.13±7.54①5.9090.000

注：與治療前比較，①P<0.05

2.4 治療后MCA和BA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后研究組BA和MCA的Vd、Vs和Vm均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究組治療過(guò)程中有2例發(fā)生低血壓，1例輕度頭痛；對(duì)照組治療過(guò)程中有1例胸部出現(xiàn)稍許皮疹，經(jīng)積極處理后不良反應(yīng)均消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.022，P=0.312)。

指標(biāo)對(duì)照組研究組tPVd BA15.91±1.9820.48±2.7513.0750.000 MCA39.66±4.1247.38±5.2111.2690.000Vs BA46.83±5.8156.83±4.2913.4240.000 MCA91.97±9.36104.23±10.67-8.3750.000Vm BA21.51±2.4629.47±2.26-23.1030.000 MCA67.25±7.7177.83±8.91-8.7060.000

3 討 論

缺血性腦梗死是指大動(dòng)脈血管粥樣硬化或栓子脫落，導(dǎo)致血管血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而引起腦血管變窄或閉塞。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，急性腦梗死患者其腦組織在出現(xiàn)缺血缺氧后，血管微循環(huán)和血腦屏障遭到破壞，大量氧化活性物質(zhì)被釋放，神經(jīng)細(xì)胞信號(hào)通路發(fā)生改變，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而引起神經(jīng)功能缺損或日常生活能力降低。鑒于此，臨床對(duì)急性腦梗死患者治療措施為早期恢復(fù)腦組織缺血半暗帶血液供應(yīng)，促使該區(qū)域腦組織功能恢復(fù)，進(jìn)而改善其神經(jīng)功能癥狀和預(yù)后生活質(zhì)量。

醒腦靜是一種中藥復(fù)合制劑，由梔子、郁金、麝香和冰片組成。梔子味苦性寒，能解郁瀉火和解毒涼血；郁金味苦性寒，能活血止痛和行氣解郁；麝香具有芳香性，能通經(jīng)活血和醒神開竅；冰片性涼，可清熱解毒和通竅散郁。諸藥聯(lián)用可起到清熱涼血、活血止痛、醒神開竅及定志安神的作用[8]。鹽酸法舒地爾是一種鈣離子抑制藥，具有以下藥理作用：(1)抑制神經(jīng)凋亡，介導(dǎo)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸產(chǎn)生，保護(hù)腦神經(jīng)；(2)減少炎性因子表達(dá)，降低腦水腫程度；(3)加速Ca2+濃度恢復(fù)，維持腦內(nèi)線粒體正常功能，加速乳酸氧化，以便起到保護(hù)腦組織作用；(4)降低腦內(nèi)內(nèi)皮素-1含量，改變血液流變學(xué)，提高腦組織血液循環(huán)量，加速腦組織功能恢復(fù)[9-12]。由上可知，醒腦靜與法舒地爾聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療有效率較對(duì)照組明顯升高，提示醒腦靜聯(lián)合法舒地爾能提高急性腦梗死患者治療效果。

腦梗死患者通常合并神經(jīng)功能損傷，包括偏癱和意識(shí)障礙，嚴(yán)重干擾其日常生活質(zhì)量。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醒腦靜可雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)抑制腦組織神經(jīng)細(xì)胞凋亡具有重要作用[13]。臨床實(shí)踐證實(shí)，醒腦靜能較好改善缺血性腦梗死患者神經(jīng)功能，減少患者昏迷時(shí)間，促進(jìn)其早日康復(fù)[14]。法舒地爾是一種特異性的Rho激酶抑制藥，其能阻滯急性腦梗死患者Rho激酶激活，保護(hù)患者神經(jīng)功能[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后神經(jīng)功能和日常生活能力恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組。NSE是神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)中的一種糖酵解酶，僅在血腦屏障或神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)排入胞外或血液[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，NSE在腦外傷疾病后數(shù)小時(shí)內(nèi)可檢測(cè)出。S100β經(jīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展具有重要作用[17]。細(xì)胞外高濃度S100β會(huì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞帶來(lái)不利影響，BDNF具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，在急性缺血性腦梗死康復(fù)期患者中其含量明顯增加[18]。故血清NSE、S100β和BDNF可作為評(píng)價(jià)神經(jīng)元受損的特異性或敏感性指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者NSE和S100β明顯低于對(duì)照組，BDNF則明顯高于對(duì)照組，提示醒腦靜聯(lián)合法舒地爾能改善神經(jīng)元細(xì)胞功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，分析其可能原因?yàn)樾涯X靜與法舒地爾聯(lián)合能清除氧自由基，擴(kuò)張腦血管，加速血管側(cè)支循環(huán)，避免神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)一步受損，并加速神經(jīng)功能恢復(fù)。

急性缺血性腦梗死最主要的變化是腦組織血氧供應(yīng)不足或減少，所以臨床治療的目的在于早期恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，減少或避免腦組織缺血性壞死。BA和MCA是腦組織血供的重要血管，也是發(fā)生腦梗死的主要血管，所以檢測(cè)兩者血液流量能準(zhǔn)確反映腦組織血供情況，同時(shí)也是評(píng)估急性腦梗死治療效果和預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜具有清熱涼血和活血化瘀的功效，有助于減少血栓形成，改善腦血管血液循環(huán)[20]。趙志敏等[21]發(fā)現(xiàn)，法舒地爾能明顯改善后循環(huán)缺血患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組BA和MCA的Vd、Vs和Vm均明顯高于對(duì)照組，提示醒腦靜聯(lián)合法舒地爾能提高急性腦梗死患者大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血液流動(dòng)速度，改善動(dòng)脈血管微循環(huán)。本研究還對(duì)醒腦靜聯(lián)合法舒地爾治療期間的安全性進(jìn)行考察，結(jié)果顯示，常規(guī)治療與常規(guī)聯(lián)合醒腦靜及法舒地爾治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。

綜上所述，醒腦靜聯(lián)合法舒地爾對(duì)急性腦梗死具有較佳的臨床療效，不僅能改善患者血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還能促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。