鄧麗麗，田智羽，趙文萍，王艷飛，高淑賢

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(primary percutaneous coronary intervention，p-PCI)治療能夠盡快開(kāi)通急性閉塞動(dòng)脈，是目前急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)病早期首選的再灌注治療方法[1]。AMI發(fā)生后，心肌缺血、缺氧、壞死等因素導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的改變，將引發(fā)不良心室重構(gòu)[2]。不良心室重構(gòu)是一個(gè)復(fù)雜而慢性的病理過(guò)程，重構(gòu)早期機(jī)體仍處于可代償狀態(tài)，無(wú)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)呼吸困難、肢體低垂部位水腫等，說(shuō)明這時(shí)已進(jìn)入重構(gòu)晚期。因此，AMI發(fā)病后，早期識(shí)別易發(fā)心室重構(gòu)的高危人群，加強(qiáng)醫(yī)療干預(yù)，對(duì)減少心力衰竭的發(fā)生具有重要意義。國(guó)外研究認(rèn)為，AMI早期血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平不僅能夠預(yù)示心室重構(gòu)的開(kāi)始，而且對(duì)判斷中遠(yuǎn)期心室重構(gòu)的發(fā)生具有重要價(jià)值[3-5]。本研究旨在探討AMI患者p-PCI術(shù)后血漿BNP水平對(duì)術(shù)后6個(gè)月發(fā)生左心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2018年1-6月就診于武警特色醫(yī)學(xué)中心及河北大學(xué)附屬醫(yī)院的AMI患者100例作為研究對(duì)象，其中女35例，男65例，年齡36～78歲，平均(55.26±10.86)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死；(2)于發(fā)病12 h內(nèi)成功進(jìn)行冠脈介入治療；(3)心功能Killip1級(jí)和2級(jí)；(4)年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性心肌梗死；(2)已存在心力衰竭、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、慢性肺源性心臟病者；(3)腎功能不全、惡性腫瘤、肺動(dòng)脈高壓者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)治療 所有患者入科后立即完善十八導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)等檢查，次日清晨行心肌酶譜、肝功能、血脂等檢查。術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林腸溶片(300 mg，拜耳醫(yī)藥保健公司)、硫酸氫氯吡格雷片(300 mg，賽諾菲(杭州)制藥有限公司)強(qiáng)化抗血小板聚集治療，給予阿托伐他汀鈣片(40 mg，輝瑞制藥有限公司)強(qiáng)化穩(wěn)定斑塊治療，術(shù)中只干預(yù)罪犯動(dòng)脈。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：受累動(dòng)脈內(nèi)置入支架后殘余狹窄不超過(guò)10%，并且造影顯示前向血流能夠達(dá)到TIMI 3級(jí)。術(shù)后住院期間給予伊諾肝素鈉注射液(4000 U，1次/12 h，賽諾菲(北京)制藥有限公司)抗凝治療，給予阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20 mg/d穩(wěn)定斑塊治療，根據(jù)病情決定ACEI類藥物鹽酸咪達(dá)普利片(天津田邊制藥有限公司)、β-受體阻滯藥(琥珀酸美托洛爾緩釋片，阿斯利康制藥有限公司)應(yīng)用情況，出院后長(zhǎng)期口服上述藥物。

1.2.2 血漿BNP水平的測(cè)定 所有患者均于發(fā)病24 h時(shí)，應(yīng)用乙二酸四乙酸二鉀(EDTA-2K)抗凝的采血管采肘靜脈血2 ml，并于30 min內(nèi)完成離心(3000 r/min，10 min，4 ℃)，提取血漿，-70 ℃凍藏。應(yīng)用BNP熒光免疫分析儀(美國(guó)Alere公司)；參考范圍：0～100 pg/ml,集中檢測(cè)血漿BNP水平。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查及心室重構(gòu)判定 所有入選患者分別于PCI術(shù)后第7天、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)等參數(shù)，前者命名為L(zhǎng)VEDV1，后者命名為L(zhǎng)VEDV2。依據(jù)兩次檢測(cè)結(jié)果計(jì)算左心室舒張末期容積增長(zhǎng)率△LVEDV%=(LVEDV2-LVEDV1)/LVEDV1×100%。以△LVEDV=20%為界，將所有患者劃分為非重構(gòu)組(△LVEDV<20%，n=72)和重構(gòu)組(△LVEDV>20%，n=28)。

1.2.4 記錄不良心血管事件 觀察并記錄每位患者住院期間主要不良心血管事件的發(fā)生情況，包括心肌梗死后心絞痛、再發(fā)心肌梗死、室性心動(dòng)過(guò)速、心功能不全、心源性休克、心源性猝死。出院后定期進(jìn)行電話隨訪，必要時(shí)進(jìn)行門診隨訪，統(tǒng)計(jì)每位患者發(fā)病6個(gè)月內(nèi)上述心血管事件的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 (1)兩組患者在性別、年齡、高血壓病、糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)、Killip分級(jí)、梗死相關(guān)動(dòng)脈、CK-MB、cTnI水平等資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(2)重構(gòu)組24h 時(shí)血漿BNP水平顯著高于非重構(gòu)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

變量重構(gòu)組(n=28)非重構(gòu)組(n=72)t/χ2P男性(n;%)20(71.4)45(62.5)0.710.40年齡52.93±12.3956.17±10.151.340.18吸煙史(n;%)16(57.1)42(58.3)0.010.91飲酒史(n;%)12(42.9)24(33.3)0.790.37糖尿病(n;%)12(42.9)21(29.2)1.710.19高血壓病(n;%)10(35.7)23(31.9)0.130.72高脂血癥(n;%)13(46.4)24(33.3)1.480.22IRA為L(zhǎng)AD(n;%)15(53.6)24(33.3)3.920.14IRA為RCA(n;%)11(39.3)36(50.0)IRA為L(zhǎng)CX(n;%)2(7.1)12(16.7)Killip1級(jí)/2級(jí)19/956/161.060.30LVEF(%)53.00±4.8954.01±3.971.070.29CK-MB(U/L)221.20±74.80198.96±55.19-1.630.11cTnI(ng/ml)4.27±4.064.96±4.08-0.470.6424h時(shí)BNP(pg/ml)424.00±176.42216.44±119.33-6.78<0.05

2.2 發(fā)病6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件 兩組患者不良心血管事件比較，除嚴(yán)重室性心律失常差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，其余觀察指標(biāo)間比較，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 BNP水平預(yù)測(cè)發(fā)病6個(gè)月左心室重構(gòu) 根據(jù)受試患者左心室重構(gòu)發(fā)生情況，繪制24 h時(shí)血漿BNP水平預(yù)測(cè)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生左心室重構(gòu)的ROC曲線并計(jì)算曲線下面積。發(fā)病24 h時(shí)血漿BNP水平預(yù)測(cè)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生左心室重構(gòu)的曲線下面積為0.844，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,圖1)，截值為357.0 pg/ml時(shí)，預(yù)測(cè)發(fā)生左心室重構(gòu)的特異度為81.9%，敏感度為75.0%。

表2 AMI經(jīng)p-PCI術(shù)后重構(gòu)組與非重構(gòu)組發(fā)病6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件比較 (n；%)

圖1 血漿BNP水平預(yù)測(cè)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心室重構(gòu)的ROC曲線

3 討 論

p-PCI治療能夠以最短時(shí)間開(kāi)通急性閉塞動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，明顯地降低了AMI患者早期病死率，但由AMI引起的慢性心力衰竭卻呈上升趨勢(shì)[6]。不良心室重構(gòu)是慢性心力衰竭的病理基礎(chǔ)，AMI發(fā)生后，早期篩查出易發(fā)心室重構(gòu)的高危人群，提前加強(qiáng)醫(yī)學(xué)干預(yù)，對(duì)減少心力衰竭的發(fā)生具有重要意義。有研究表明，AMI發(fā)病早期BNP水平與CK-MB、LVEF等指標(biāo)顯著相關(guān)[7]，高水平的BNP濃度提示進(jìn)行性左心室重構(gòu)[8]，是評(píng)估心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[9, 10]。AMI發(fā)生時(shí)，室壁張力和容量負(fù)荷顯著增高，促進(jìn)BNP分泌[11]，發(fā)病2 h血漿BNP水平已開(kāi)始升高[12]，發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)第一次峰濃度[13, 14]，部分患者于發(fā)病后5～7 d出現(xiàn)第二次峰濃度[12]。因此，我們選擇發(fā)病24 h時(shí)血漿BNP水平作為觀察指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)有研究表明,AMI發(fā)病24 h 內(nèi)BNP水平有助于預(yù)測(cè)近2年內(nèi)的不良心血管事件的發(fā)生情況，當(dāng)BNP水平為332 ng/L時(shí)，預(yù)測(cè)發(fā)生不良心血管事件的特異度為73.3%，敏感度為76.9%[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間室性心律失常的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且多發(fā)生于介入術(shù)后24 h之內(nèi)，其原因可能為BNP水平與梗死面積呈正相關(guān)，梗死面積越大，心電活動(dòng)越不穩(wěn)定，心功能受損越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)心律失常。BNP水平相對(duì)較高的重構(gòu)組中梗死后心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心功能不全的發(fā)生率并不比BNP水平相對(duì)偏低的非重構(gòu)組高，其原因可能與入選患者中冠脈病變嚴(yán)重的病例相對(duì)較少，而且病變相對(duì)較重者多擇期再次進(jìn)行了介入治療以及隨訪時(shí)間相對(duì)較短等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重構(gòu)組血漿BNP水平明顯升高，血漿BNP水平預(yù)測(cè)AMI患者介入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生左心室重構(gòu)的ROC曲線下面積為0.844，截值為357.0 pg/ml時(shí)，預(yù)測(cè)心室重構(gòu)的特異度為81.9%，敏感度為75.0%。提示我們，血漿BNP水平能夠預(yù)測(cè)AMI患者心室重構(gòu)的發(fā)生，可能與下列因素有關(guān)：(1)AMI發(fā)生后，血漿BNP水平與CK-MB呈正相關(guān)性，而CK-MB水平與心肌梗死范圍呈正比，因此，BNP升高程度可以間接反映梗死面積。心肌梗死面積越大，室壁應(yīng)力相對(duì)越大，越容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常，心功能受損越嚴(yán)重，發(fā)生心室重構(gòu)的概率越大。(2)AMI發(fā)生后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，心臟壓力負(fù)荷增加，膠原蛋白合成增加，而膠原蛋白是心肌間質(zhì)的重要組成成分，BNP能夠參與調(diào)控膠原蛋白的合成過(guò)程，進(jìn)而影響心室重構(gòu)的過(guò)程[16]。(3)BNP能夠抑制心肌纖維化、抑制血管平滑肌增生[17]。

綜上所述，AMI患者發(fā)病24 h時(shí)血漿BNP水平顯著升高是近期發(fā)生左心室重構(gòu)的重要危險(xiǎn)因素，可為近期左心室重構(gòu)的發(fā)生提供預(yù)測(cè)價(jià)值，下一步我們將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。