徐 聞，王 娜，馬 艷，閆 瑋，席曉萍

甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年增高[1]，其中惡性結(jié)節(jié)診斷率為5%～10%[2]。不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)治療和預(yù)后差異較大，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)治療方案選擇、患者生存率和生活質(zhì)量有重要意義[3]。病理學(xué)檢查仍是結(jié)節(jié)性甲狀腺檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲彈性成像技術(shù)(ultrasonic elastography, UE)作為一種新技術(shù)已在多種疾病中得到應(yīng)用，但傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)應(yīng)用顏色評(píng)分、應(yīng)變量比值鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，存在操作者主觀力度差異因素，且半定量分析技術(shù)，導(dǎo)致診斷具有一定局限性[4]，剪切波彈性成像可直接定量分析甲狀腺硬度，大大提高了診斷準(zhǔn)確性[5]。本研究借助剪切波彈性成像技術(shù)、ACR TI-RADS分類方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行判讀，探討其鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016-12至2018-12我院超聲科進(jìn)行UE檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者共277例，男71例，女206例，年齡16～87歲，平均(50.35±6.35)歲，結(jié)節(jié)5～19 mm，平均(8.52±3.16)mm，所有患者均行超聲檢查、經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(2 ml或5 ml注射器)活檢或術(shù)后病理檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺癌診斷參考2016年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次診斷甲狀腺結(jié)節(jié)；(3)本院超聲中心的超聲影像完整；(4)有明確的病理診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他部位惡性腫瘤的患者；(2)既往具有甲狀腺手術(shù)病史；(3)伴有其他類型精神疾病；(4)自身免疫系統(tǒng)疾病；(5)具有放化療病史。

1.2 方法 儀器為實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz?；颊咂教深^后仰，暴露頸部檢查區(qū)域，采用橫向、縱向、斜向多平面結(jié)合方式先進(jìn)行二維灰階、彩色多普勒掃查，然后囑患者屏氣3～5 s,開啟SWE掃查模式，選擇感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI范圍覆蓋病灶區(qū)域，手持探頭輕放于頸部皮膚，囑患者屏氣，靜置3 s，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)并保存，記錄楊氏模量平均值。

1.3 ACR TI-RADS超聲分類標(biāo)準(zhǔn)[6]2017年，美國(guó)放射協(xié)會(huì)甲狀腺影像與數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)(ACR TI-RADS)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊緣及局灶性強(qiáng)回聲等5項(xiàng)超聲特征進(jìn)行評(píng)分，再相加，得到結(jié)節(jié)的分值，根據(jù)分值將結(jié)節(jié)分類為1～5類：1類，0分，良性，惡性可能≤2%；2類，2分，良性可能，惡性可能≤2%； 3類，3分，輕度可疑惡性，惡性可能<5%；4類，4～6分，中度可疑惡性，惡性可能5%～20%；5類，≥7分，高度可疑惡性，惡性可能>20%(圖1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。以率(%)表示計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。ROC分析剪切波成像、ACR TI-ARDS分類、聯(lián)合診斷對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像圖

A.良性甲狀腺結(jié)節(jié)，取樣框中箭頭所指楊氏模量平均值20.65 kPa；B.惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，取樣框中箭頭所指楊氏模量平均值102.65 kPa

2 結(jié) 果

2.1 楊氏模量在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中的對(duì)比結(jié)果 病理結(jié)果證實(shí)：惡性甲狀腺結(jié)節(jié)75例，包括乳頭狀癌73例，鱗狀細(xì)胞癌1例，髓樣癌1例；良性甲狀腺結(jié)節(jié)202例，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫161例，橋本甲狀腺炎20例，甲狀腺腺瘤18例，其他類型甲狀腺良性結(jié)節(jié)3例。良性組楊氏模量值為(23.12±4.51)kPa低于惡性組的(42.03±9.22)kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.561,P<0.01)。

2.2 ACR TI-RADS分類診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果 ACR TI-RADS分類： 2類138例，3類74例，4類35例，5類30例，正確診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)59例，正確診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)188例，診斷正確率為88.09%(244/277，表1)。

表1 ACR TI-RADS分類診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對(duì)比例

注：以1、2類認(rèn)為是良性，3、4、5類認(rèn)為是惡性

2.3 剪切波成像、ACR TI-RADS分類、聯(lián)合診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的效能分析 ROC分析楊氏模量、ACR TI-RADS分類、聯(lián)合檢測(cè)診斷甲狀腺癌的曲線下面積(AUC)分別為0.830(95%CI：0.729～0.931，P=0.000)、0.655(95%CI：0.513～0.797，P=0.043)、0.922(95%CI:0.853～0.991,P=0.000)，見圖2，聯(lián)合檢測(cè)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能高于楊氏模量和ACR TI-RADS分類，其靈敏度、特異度均達(dá)95.00%以上(表2)。

表2 楊氏模量、ACR TI-RADS分類、聯(lián)合診斷

注：敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))

圖2 楊氏模量、ACR TI-RADS分類、聯(lián)合診斷鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC圖

3 討 論

臨床病史、觸診、超聲、免疫學(xué)檢測(cè)都因?yàn)楦髯蕴禺惗鹊投诩谞钕俳Y(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值不大[7]。病理學(xué)檢查是結(jié)節(jié)性甲狀腺診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于病理學(xué)檢查耗時(shí)多，不能及時(shí)做出結(jié)果，且檢查結(jié)果受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等客觀因素的影響，故尋找靈敏度、特異度高且簡(jiǎn)單易行的診斷方法是甲狀腺診斷領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。彈性成像是近年來(lái)興起的全新超聲成像技術(shù),剪切波成像技術(shù)通過(guò)超聲探頭對(duì)組織施加激勵(lì)獲取形成剪切波，剪切波彈性成像技術(shù)為一種無(wú)創(chuàng)、便捷的量化評(píng)估工具，該系統(tǒng)主要以發(fā)射聲輻射脈沖對(duì)組織施加激勵(lì)，以“馬赫錐”原理為計(jì)數(shù)核心，在組織內(nèi)產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波，通過(guò)超高速成像技術(shù)探測(cè)剪切波使其精確度達(dá)1mm/s以上,剪切波彈性成像技術(shù)可實(shí)時(shí)獲得楊氏模量數(shù)據(jù)，可定量反映甲狀腺定量彈性測(cè)值，對(duì)甲狀腺硬度值進(jìn)行量化。在乳腺、甲狀腺診斷方面具有廣闊的前景[8]。

本研究結(jié)果顯示，良性組楊氏模量平均值明顯小于惡性組，與文獻(xiàn)[9，10]研究結(jié)果一致。良性甲狀腺結(jié)節(jié)一般由腺體增生與炎性反應(yīng)導(dǎo)致，腺泡大小不一，相對(duì)硬度較小，而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)多由甲狀腺癌變導(dǎo)致，呈乳頭狀生長(zhǎng)，間質(zhì)纖維，血管較多，其間包含鈣化腺體，因此硬度明顯增大，硬度越大代表甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)越大[11]。本研究采用楊氏模量鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.830，靈敏度和特異度均較高，分別達(dá)92.00%、98.52%，提示剪切波成像技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷與病理診斷符合高，檢測(cè)結(jié)果可靠。Liu等[12]在研究中得出診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度達(dá)66.30%，特異度達(dá)84.40%,也證實(shí)了剪切波成像對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值。但是值得注意的是楊氏模量平均值在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)之間存在重疊現(xiàn)象，可能與病灶病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)[13]?？拷i部大動(dòng)脈結(jié)節(jié)可能受到動(dòng)脈搏動(dòng)的影響，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果偏差，因此，臨床應(yīng)聯(lián)合其他檢測(cè)方法或指標(biāo)來(lái)提高對(duì)甲狀腺癌的檢出率。

TI-RADS分類是美國(guó)放射學(xué)會(huì)頒布的甲狀腺結(jié)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)，主要包括結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊緣及局灶性強(qiáng)回聲等五個(gè)超聲特征，對(duì)于臨床甲狀腺診斷和分級(jí)均具有重要意義，且簡(jiǎn)便，易于在臨床推廣，相對(duì)于傳統(tǒng)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)診斷，可大大減少主觀因素導(dǎo)致的誤差[14，15]。本研究顯示TI-RADS分類診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的正確率達(dá)88.09%,AUC為0.655，低于剪切波成像技術(shù)，且對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別敏感度較低，僅78.67%，分析原因?yàn)槌曖t(yī)師經(jīng)驗(yàn)、操作等主觀因素導(dǎo)致。本研究顯示聯(lián)合UE、TI-RADS分類大大提高了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，AUC達(dá)0.902，敏感度和特異度均達(dá)95.00%以上，提示聯(lián)合診斷可彌補(bǔ)單一診斷的不足和缺陷。

ACR TI-RADS分類為臨床超聲醫(yī)師規(guī)范影像報(bào)告提供了質(zhì)量保證，UE彈性參數(shù)能定量鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，更具客觀性和真實(shí)性，UE聯(lián)合ACR TI-RADS分類可提高對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷正確率，最大限度防止過(guò)度治療或治療不足，為患者獲得更加有效治療提供可靠依據(jù)。