趙晶晶 李 爽 河南省鄭州市骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 450000

相關(guān)報道顯示，皮膚黏膜損傷是ICU患者最為常見的并發(fā)癥之一[1]。營養(yǎng)不良、長期臥床等因素均是造成患者皮膚黏膜損害的風(fēng)險因素，加之醫(yī)務(wù)人員在ICU常規(guī)治療中忽視對皮膚保護(hù)，從而會引起一系列并發(fā)癥出現(xiàn)。隨著臨床上逐漸對ICU患者皮膚保護(hù)的重視，常規(guī)臨床干預(yù)模式已達(dá)不到臨床要求。本文對ICU患者皮膚保護(hù)采取4R危機(jī)管理模式，旨在分析其對ICU患者皮膚保護(hù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2016年9月—2017年9月入住本院ICU的83例患者，所有患者入住ICU時間均>3d，家屬及患者均簽署知情同意書。排除燒傷、皮膚病、依從性差等患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，常規(guī)組41例，男24例，女17例，年齡47～78(60.51±4.37)歲；急性生理和慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分(18.55±3.61)分；院外壓瘡12例。研究組42例，男25例，女17例，年齡45～77(61.42±3.62)歲；APACHE-Ⅱ評分(18.42±1.47)分；院外壓瘡13例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組所有患者均按照常規(guī)ICU皮膚護(hù)理干預(yù)，每日對患者進(jìn)行肢體按摩并翻身，對院外壓瘡患者局部消毒及常規(guī)用藥護(hù)理。研究組采用4R危機(jī)管理模式對患者進(jìn)行皮膚保護(hù)干預(yù)，內(nèi)容如下。(1)縮減階段：①制定皮膚評估及管理流程：以護(hù)士長為主重新制定ICU皮膚保護(hù)管理流程及皮膚情況表；對于嚴(yán)重昏迷及營養(yǎng)不良患者制定應(yīng)急處理方案；督促醫(yī)務(wù)人員上報皮膚惡性事件，鼓勵對不良事件提出解決方案。②完善皮膚保護(hù)措施：每日使用0.05%碘伏20ml經(jīng)2 000ml溫水稀釋后擦拭全身皮膚，尤其是腋窩、腹股溝部應(yīng)重點保護(hù)及觀察，并對肛周及會陰進(jìn)行沖洗。③改進(jìn)皮膚保護(hù)設(shè)備：采用三角枕協(xié)助翻身；在患者足跟部及骶尾部增加波浪式水墊。④明確排班制度：增加夜班人數(shù)，明確組長負(fù)責(zé)制，將工作落實到個人。(2)預(yù)備階段：①技能培訓(xùn)：由科室組織醫(yī)務(wù)人員參加ICU皮膚保護(hù)培訓(xùn)。②風(fēng)險排查：建立排查小組，進(jìn)行干預(yù)工作的落實及監(jiān)督；對有皮膚問題的患者及時干預(yù)處理，并做好記錄。(3)反映階段：對出現(xiàn)的皮膚問題采取合理判斷，并采取有效措施；當(dāng)發(fā)生緊急事件后上報護(hù)士長，按緊急流程采取措施。(4)恢復(fù)階段：處理皮膚問題后，小組總結(jié)事件發(fā)生的原因及應(yīng)對方法，提出整改意見，小組討論并學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗，使皮膚保護(hù)質(zhì)量上升。

1.3 觀察指標(biāo) (1)皮膚問題：對比兩組院內(nèi)壓瘡、濕疹及皮膚破損發(fā)生率，觀察比較兩組院外壓瘡好轉(zhuǎn)率。(2)護(hù)理質(zhì)量：采用自擬護(hù)理質(zhì)量評分表由ICU護(hù)士長組對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評分，包括皮膚保護(hù)技能、皮膚風(fēng)險知識掌握度、崗位合理性，各100分，分?jǐn)?shù)越高質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 皮膚問題對比 研究組院內(nèi)壓瘡、濕疹及皮膚破損發(fā)生率均低于常規(guī)組，院外壓瘡好轉(zhuǎn)率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 護(hù)理質(zhì)量對比 研究組的皮膚保護(hù)技能、皮膚風(fēng)險知識掌握度、崗位合理性評分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組皮膚問題情況比較[n(%)]

注：與常規(guī)組比較，★P<0.05。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較分)

注：與常規(guī)組比較，●P<0.05。

3 討論

皮膚損害在ICU患者中具有較高的發(fā)病率，因此皮膚問題已成為ICU護(hù)理干預(yù)的主要問題之一[2]。ICU患者的皮膚問題受多種風(fēng)險因素的影響，多由于醫(yī)務(wù)人員操作技能的欠缺，評估及檢查制度不完善造成潛在因素的發(fā)生。因此，對ICU患者采用有效的皮膚保護(hù)措施，對傳統(tǒng)皮膚保護(hù)方案改進(jìn)是臨床上的研究重點。

研究表明[3]，ICU患者出現(xiàn)皮膚問題的主要原因是由于醫(yī)務(wù)人員干預(yù)措施不當(dāng)造成的。在臨床中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員缺少規(guī)范化培訓(xùn)，導(dǎo)致基礎(chǔ)干預(yù)措施無法正常進(jìn)行，引發(fā)皮膚潛在危險因素的發(fā)生，在預(yù)防壓瘡及保護(hù)院外壓瘡ICU患者皮膚時，醫(yī)務(wù)人員只注重于骶尾部及足跟部的皮膚保護(hù)，對血壓計袖帶及電極片部位的皮膚管理不夠。因此，在ICU臨床中采取科學(xué)有效的皮膚管理措施是防止皮膚問題出現(xiàn)的重要保證。4R危機(jī)管理模式是一種近年來引進(jìn)于ICU患者皮膚保護(hù)及管理的方法[4]。該管理模式由美國羅伯特·希斯提出，強(qiáng)調(diào)在皮膚干預(yù)過程中，不僅要提供合理管理方案，并且要具體各階段負(fù)責(zé)人的管理內(nèi)容，達(dá)到降低皮膚并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量的效果。

4R危機(jī)管理模式4個階段相互促進(jìn)，對ICU患者的皮膚保護(hù)形成良性循環(huán)系統(tǒng)，并制定風(fēng)險控制措施及應(yīng)對方法，有效避免皮膚損害的發(fā)生。本文中，研究組采用4R危機(jī)管理模式發(fā)現(xiàn)，在縮減階段對皮膚評估流程及管理流程進(jìn)行優(yōu)化，在管理中形成責(zé)任制，不僅能夠保證醫(yī)務(wù)人員在對ICU患者皮膚干預(yù)中的細(xì)化程度，并調(diào)動在護(hù)理工作中的積極性；鼓勵上報皮膚惡性事件可提高皮膚保護(hù)系統(tǒng)的時效性及監(jiān)測能力；在護(hù)理過程中，改進(jìn)常規(guī)皮膚保護(hù)措施，尤其注重重點部位的觀察及常規(guī)護(hù)理措施，從而遏制肛周、會陰及腋窩等部位皮膚破損及濕疹發(fā)生情況；改進(jìn)ICU患者皮膚保護(hù)的設(shè)備從根本上遏制失誤事件在臨床上的發(fā)生，改變排班制度使干預(yù)效率得到進(jìn)一步提升。在預(yù)備階段增加對醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)確保提高團(tuán)隊處理不良事件的高效性，增加風(fēng)險排查次數(shù)不僅能夠?qū)撛谕{因素得到有效判斷，并且可以提高保護(hù)工作的效能。而反映階段及恢復(fù)階段則是提高醫(yī)務(wù)人員對皮膚問題的處理能力，通過事件的預(yù)防、發(fā)生、應(yīng)急處理、善后作出經(jīng)驗總結(jié)，從而達(dá)到避免惡性事件二次發(fā)生的效果。從結(jié)果顯示，研究組的皮膚問題發(fā)生率均低于常規(guī)組，院外壓瘡好轉(zhuǎn)率優(yōu)于常規(guī)組，并且護(hù)理質(zhì)量也優(yōu)于常規(guī)組，說明4R危機(jī)管理模式在ICU皮膚保護(hù)中的有效性，此結(jié)果與張雪嬌研究一致[5]。

4R危機(jī)管理模式通過實施合理的分階段方案，可為ICU患者皮膚保護(hù)提供詳細(xì)科學(xué)的臨床干預(yù)指導(dǎo)，降低皮膚不良事件的發(fā)生率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，對ICU臨床具有一定的指導(dǎo)意義。