劉澤慧 紀(jì) 妹 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南省鄭州市 450000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要是指孕囊著床種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置，增加妊娠和分娩危險(xiǎn)性，如大出血、子宮破裂等發(fā)生率增加，甚至威脅孕婦生命安全，因此需加強(qiáng)對(duì)其安全有效治療方案的研究[1]。如今介入治療手段在該疾病治療中受到重視，如介入術(shù)后彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)能夠保證治療安全性和有效性[2]。此外宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療逐漸替代傳統(tǒng)開腹治療手術(shù)，能夠進(jìn)一步提高治療安全性，也屬于安全有效的治療方案[3]。為此，本文對(duì)介入術(shù)后彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的臨床效果進(jìn)行了探討，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2018年10月本院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者100例，依據(jù)治療方案分為兩組各50例，均經(jīng)超聲檢查確診[4]。對(duì)照組患者年齡23～40歲，平均年齡(30.25±2.71)歲；停經(jīng)時(shí)間50～80d，平均停經(jīng)時(shí)間(62.38±4.79)d；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～9年，平均時(shí)間(4.11±0.98)年；剖宮產(chǎn)1次38例，剖宮產(chǎn)2次12例。觀察組患者年齡23～39歲，平均年齡(30.17±2.82)歲；停經(jīng)時(shí)間50～79d，平均停經(jīng)時(shí)間(62.17±4.91)d；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～9年，平均時(shí)間(4.15±1.13)年；剖宮產(chǎn)1次35例，剖宮產(chǎn)2次15例。排除入院前人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)患者、合并凝血障礙等內(nèi)科疾病患者等。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：介入術(shù)后彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，結(jié)合數(shù)字減影血管造影進(jìn)行介入手術(shù)，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，在雙側(cè)動(dòng)脈置入導(dǎo)管造影，明確病變后推注甲氨蝶呤25mg于雙側(cè)子宮，并給予PVA-500和明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。48h后復(fù)查，依據(jù)胚胎活性及切口處血流信號(hào)制定彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)方案及時(shí)間，若提示介入治療后胚胎活性仍高，則可肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50mg輔助治療，隔日1次，共計(jì)150mg。一般術(shù)后5d可行清宮術(shù)，采用東芝Powervrsion6000彩色多普勒超聲儀器，凸陣探頭，頻率為3～6mHz，詳細(xì)探查，明確子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)等，在彩超監(jiān)視陰道下子宮探針，利用吸管或刮匙達(dá)到異?；芈曃恢眠M(jìn)行清宮，并動(dòng)態(tài)監(jiān)視吸管與子宮漿膜層的關(guān)系，預(yù)防子宮穿孔。清宮完成后再次掃查宮腔，確保無任何異常聲像。

1.2.2 觀察組：宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)治療。術(shù)前詳細(xì)檢查確診，給予米非司酮25mg口服，2次/d，連續(xù)3d后肌肉注射甲氨蝶呤75mg，3d后進(jìn)行手術(shù)治療，先建立人工氣腹，穿刺后置入腹腔鏡進(jìn)行盆腔探查，采用OLYMPUS生產(chǎn)宮腔鏡與連續(xù)宮腔鏡電切鏡進(jìn)行檢查，術(shù)中宮頸注射垂體后葉素稀釋液20ml，依據(jù)子宮位置明確探針方向和深度，擴(kuò)張宮口至7～12號(hào)，進(jìn)行下腹部橫切和縱切掃視，推刮妊娠組織，清除病灶，若病灶向肌層浸潤生長，需采用電切環(huán)切法，需注意避免穿孔。術(shù)中使用縮宮素10～20U靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)出血量、子宮恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間；測定治療前后兩組血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)變化；觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包含下腹痛、低熱、月經(jīng)失調(diào)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、子宮恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較 分析表1可知，兩組患者術(shù)中出血量、子宮恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組出血量、子宮恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 兩組血人絨毛膜促性腺激素水平變化比較 分析表2可知，治療后兩組血人絨毛膜促性腺激素水平均明顯降低，但治療前和治療后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組血人絨毛膜促性腺激素水平變化比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 分析表3可知，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.27，P>0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

雖然如今我國加強(qiáng)婦產(chǎn)科衛(wèi)生知識(shí)宣傳，注重孕產(chǎn)婦健康教育和孕期保健，大力推廣自然分娩，但近年來我國剖宮產(chǎn)率仍高居不下，而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠也相應(yīng)增加，成為人們關(guān)注的重點(diǎn)問題[5]。根據(jù)臨床研究可知，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮會(huì)因?yàn)轳：劢M織薄弱、斷裂血管不能自然關(guān)閉等引起子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危害性極大，因此當(dāng)確診后需及時(shí)給予有效治療[6]。如今介入聯(lián)合清宮術(shù)治療受到重視，即通過動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤后栓塞動(dòng)脈，促使甲氨蝶呤進(jìn)入絨毛內(nèi)血管，實(shí)現(xiàn)減少血供和降低胚胎后性的目的[7]。隨后再在彩超引導(dǎo)下完成清宮術(shù)治療，可提高妊娠部位定位能力，降低清宮術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。介入術(shù)后彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)能夠先創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，預(yù)防直接行清宮術(shù)對(duì)機(jī)體造成的更大傷害，可減少出血量及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，獲得良好的療效[9]。而近年來宮腔鏡及腹腔鏡技術(shù)在瘢痕子宮治療中也受到重視，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可減少切口和術(shù)中出血量，而且其能夠借助宮腔鏡顯示宮腹腔鏡內(nèi)詳細(xì)聲像，明確妊娠物形態(tài)大小，觀察清宮是否徹底等，尤其可避免原瘢痕裂開情況的發(fā)生[10]。此外在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)子宮破裂或大出血可及時(shí)進(jìn)行處理，能夠及時(shí)扼制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展，保證治療安全性。本文結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、子宮恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血人絨毛膜促性腺激素水平均明顯降低，但治療前和治療后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明介入術(shù)后彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)均可有效降低血人絨毛膜促性腺激素水平，促使患者術(shù)后盡快康復(fù)，且不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，治療價(jià)值較高。

綜上所述，介入術(shù)后彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的臨床效果均較好，各自具有相應(yīng)的優(yōu)勢，而為進(jìn)一步明確手術(shù)優(yōu)劣，仍擴(kuò)大研究內(nèi)容和對(duì)象。