鄒儀強 中國人民解放軍第476醫(yī)院，福建省福州市 350001

老年人腦血管意外病變后容易遺留偏癱癥狀，而老年偏癱患者生活自理能力差，活動不佳，極易跌倒或摔倒誘發(fā)骨折。從有關文獻報道[1-2]中看出，老年偏癱合并股骨轉子間骨折概率較高，需引起重視。老年偏癱合并股骨轉子間骨折可采取手術或非手術方案治療，但合并內科疾病較多，非手術治療需長時間臥床休息，褥瘡、墜積性肺炎、肺栓塞發(fā)生率高，從而導致病死率高。手術治療則可促進骨折獲取良好與穩(wěn)定的固定效果，盡早下床活動鍛煉，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質量[3]。為了比較股骨近端鎖定接骨板(LCP)與股骨近端髓內釘(PFN)治療老年偏癱合并股骨轉子間骨折的效果，我院就收治的50例實施了分組觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年2月—2019年2月收治的50例老年偏癱合并股骨轉子間骨折患者進行分組觀察，用隨機數表法分為觀察組與對照組，每組25例。納入對象有完整資料，確診滿足股骨轉子間骨折診斷標準[4]，有不同程度偏癱，年齡60～80歲，簽署知情同意書，骨折時間不超過3d，滿足手術指征，單側骨折。同時排除依從性差，精神異常，嚴重肝腎病變或類風濕關節(jié)炎或內分泌疾病等患者。對照組：男15例、女10例；年齡60～78歲，平均年齡(69.8±2.3)歲；病程2～60h，平均病程(15.8±2.3)h。觀察組：男14例、女11例；年齡60～79歲，平均年齡(69.3±2.5)歲；病程4～65h，平均病程(15.7±2.8)h。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組用LCP方案治療，取仰臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉，從股骨近端外側做10cm左右的縱切口，于股骨轉子頂點下0.3cm往遠端將皮膚、皮下組織、闊筋膜切開，并切開股外側肌，顯露股骨近端，伴有小轉子骨折則予以復位、固定，用長度合適的LCP處理，插入后確認是否緊貼骨干，保障位于骨干正中，之后順著近端鎖定導向器往頸內鉆入導針3枚，C型臂X線機透視下明確導針位置，位置良好則鉆入加壓螺釘1枚，并固定到股骨干，順著導針往股骨頸鉆空心螺釘3枚，實施鋼板遠端固定。術后沖洗、縫合及放置引流管。觀察組用PFN方案治療，取仰臥位于骨科牽引床，硬膜外聯合麻醉或全身麻醉，C型臂X線機透視下復位滿意，順著大轉子頂點往頭側縱切口，長度3cm左右，依次將皮膚、皮下組織及闊筋膜切開，探查大轉子頂點，開槽后插入球型導針，插入股骨髓腔。擴髓后插入帶有導向桿的主釘，順著股骨頸內下往股骨頭鉆入導針1枚，C型臂X線機透視下明確位置良好，則順著導針鉆孔、測深，將核實長度防旋刀片擊入，置入遠端鎖定螺釘，術后留置引流管。兩組患者術后均予以抗生素抗感染治療，并予以低分子肝素抗凝，予以足底靜脈泵預防下肢靜脈血栓，同時根據患者術后恢復情況進行肢體功能康復訓練。

1.3 觀察指標 對比兩組手術時間、手術切口、出血量、術后下地時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥，評價髖關節(jié)功能。

1.4 評價標準 髖關節(jié)功能參考Harris評分評價[5]：(1)優(yōu)：評分降幅不低于90%，步態(tài)正常，髖關節(jié)屈伸活動恢復正常；(2)良：評分降幅70%～89%，步態(tài)基本正常，髖關節(jié)屈伸活動基本正常；(3)可：評分降幅50%～69%，有輕微跛行，髖關節(jié)屈伸活動小于正常范圍；(4)差：未能達到前述標準。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間更短，手術切口更小，出血量更少，術后下地時間與骨折愈合時間更短，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 兩組髖關節(jié)功能情況比較 觀察組髖關節(jié)優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關節(jié)功能情況對比[n(%)]

注：兩組優(yōu)良率比較χ2=5.002 7，P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生1例褥瘡、1例感染、1例內固定物斷裂，發(fā)生率為12.00%(3/25)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.903 6，P>0.05)。

3 討論

老年人合并基礎疾病較多，心腦血管意外發(fā)生率高，且極易遺留偏癱等并發(fā)癥。對于老年偏癱患者，生活、行動等較差，一旦受到外力撞擊，或者跌倒摔傷等，都容易發(fā)生骨折，而股骨轉子間骨折比較常見[6]。老年人骨質疏松，肢體不靈活，下肢發(fā)生突然扭轉，會導致股骨轉子間骨折[7]。20世紀60年代，國外有學者報道股骨轉子間骨折用牽引治療病死率可達到30%以上，而內固定治療病死率不足20%，可見內固定治療老年轉子間骨折屬于相對有效的手段。但是老年偏癱合并股骨轉子間骨折治療難度更大，從近幾年一些報道[8]中看出，PFN、LCP在老年偏癱合并股骨轉子間骨折中有不錯的效果，但缺乏二者比較研究，還有待深入探索。

在本文中對照組用LCP治療，觀察組用PFN治療，結果顯示觀察組手術時間更短，手術切口更小，出血量更少，術后下地時間與骨折愈合時間更短，髖關節(jié)功能更優(yōu)，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。LCP治療屬于髓外固定，也是偏心性固定方式，力臂較長，內側骨皮質缺損或粉碎支撐力降低容易出現應力集中，然后發(fā)生斷釘或斷板，甚至出現髖內翻與股骨頸內螺釘切割股骨頭等嚴重并發(fā)癥，影響患者術后康復。這種方案在穩(wěn)定骨折中有不錯的效果，而不穩(wěn)定骨折則效果并不理想。PFN作為髓內固定方式，也是中心性固定方式，力臂較短，可靠近股骨距，根據內在角度穩(wěn)定性擠壓，有效保留骨量，有著微創(chuàng)的效果，可減少骨折端組織感染，出血更少，固定更可靠，并發(fā)癥更少。在穩(wěn)定骨折或不穩(wěn)定骨折中均可應用[9]。

綜上所述，老年偏癱患者合并股骨轉子間骨折應用股骨近端髓內釘方案治療，相比股骨近端鎖定接骨板治療，不僅可縮短手術時間與術后康復時間，而且出血量少，安全性高，髖關節(jié)功能效果更好，值得應用。