王 煒 王琳琳 河南省滎陽市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 急診科 45000

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科常見病與多發(fā)病，由于面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，患者不敢進(jìn)食，甚至難以下咽口水，致使其生活質(zhì)量明顯下降。目前，臨床治療三叉神經(jīng)痛方法多樣，但以外科治療應(yīng)用最為廣泛。伽瑪?shù)妒且环N立體定向伽瑪射線放射治療方法，該術(shù)式利用鈷60發(fā)出的伽瑪射線聚焦于病灶，進(jìn)而發(fā)揮治療作用，在三叉神經(jīng)痛治療中取得了顯著效果。但也有報道指出，伽瑪?shù)吨委熑杂胁蛔?，如術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險高、部分患者獲益不佳等[1]。減壓手術(shù)在三叉神經(jīng)痛治療中占據(jù)重要地位，尤其是顯微鏡的應(yīng)用，使減壓術(shù)可直接針對壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，進(jìn)而有效消除壓迫、緩解患者疼痛，同時有利于避免三叉神經(jīng)功能損傷[2]。本文選取我院84例三叉神經(jīng)痛患者，分組探討顯微血管減壓術(shù)臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2017年2月我院84例三叉神經(jīng)痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組42例，男11例，女31例，年齡31～68歲，平均年齡(48.63±6.24)歲；病程6個月～7年，平均病程(3.84±1.21)年。對照組42例，男13例，女29例，年齡33～69歲，平均年齡(49.42±6.10)歲；病程8個月～6年，平均病程(3.79±1.18)年。兩組基線資料(性別、年齡、病程)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《神經(jīng)病學(xué)》中三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤等所導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；(2)合并自身免疫性疾病或凝血功能障礙；(3)肝、腎等重要臟器功能不全；(4)妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 對照組。 給予伽瑪?shù)吨委煟喝∽唬致?，采用立體定向坐標(biāo)頭架固定頭部，安置于準(zhǔn)直器頭盔內(nèi)；以1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描機(jī)(美國GE公司)定位，行增強(qiáng)掃描，顯示三叉神經(jīng)根區(qū)域；使用瑪西普SRRSGKS治療系統(tǒng)，以Super Plan 3.0系統(tǒng)行定位與劑量計劃；將近三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)根入腦橋段5～8mm位置設(shè)為靶點(diǎn)，使用4mm準(zhǔn)直器，2～4個靶點(diǎn)；中心劑量為70～90Gy，50%等劑量線限定靶點(diǎn)，腦干表面劑量<16Gy，20%等劑量線限定于腦橋表面，一般20%等劑量曲線越過腦干邊緣，深度<3mm。

1.3.2 觀察組。行顯微血管減壓術(shù)：取頭偏向健側(cè)仰臥位，氣管插管全麻；作平乳突尖下端橫切口或耳后發(fā)際內(nèi)斜切口，皮膚切口4～6cm，皮肌瓣向兩邊牽開；骨膜下剝離后，于枕乳縫交點(diǎn)處下端咬開骨窗，大小約2.5cm×2.5cm，上方到橫竇下端，外達(dá)乙狀竇后端；剪開硬腦膜并懸吊，顯微鏡輔助下對小腦腦橋角區(qū)粘連的蛛網(wǎng)膜予以銳性分離，辨別責(zé)任血管，游離壓迫動脈，使責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根起始段分離，并以Teflon棉隔開；術(shù)野徹底止血，縫合硬腦膜，關(guān)閉顱腔。

1.4 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度改善情況。于術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月以視覺模擬評分法(VAS)評估兩組疼痛程度，分值越高則疼痛越明顯[4]。(2)生活質(zhì)量。于術(shù)前及術(shù)后6個月以簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評估兩組生活質(zhì)量，分值越高越好[5]。(3)復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪12個月，統(tǒng)計對比兩組三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率，依據(jù)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Narrow neurological institute，BNI)對疼痛程度予以評估，無痛，且未服藥為Ⅰ級；偶爾疼痛，但無須用藥為Ⅱ級；時有疼痛，經(jīng)藥物可控制為Ⅲ級；時有疼痛，藥物僅部分控制為Ⅳ級；劇烈疼痛，藥物無法控制為Ⅴ級，將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級評定為疾病復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度改善情況 術(shù)前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月、3個月及6個月觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前、后VAS評分比較分)

2.2 生活質(zhì)量 術(shù)前兩組SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月兩組SF-36評分均較術(shù)前提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月SF-36評分比較分)

2.3 復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.76%(2/42)，對照組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為11.90%(5/42)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.623，P=0.430)。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科常見病，主要特點(diǎn)表現(xiàn)為疼痛驟發(fā)、驟停，且呈燒灼樣、閃電樣及刀割樣等難以忍受的劇烈性疼痛。此外，疼痛持續(xù)時間可達(dá)15min甚至更長，發(fā)作次數(shù)不等，不僅嚴(yán)重威脅著患者身心健康，亦對其生活、工作等造成不同程度影響，致使其生活質(zhì)量明顯下降。目前，三叉神經(jīng)痛防治已成為神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)課題之一。

臨床治療三叉神經(jīng)痛方法較多，其中內(nèi)科保守治療雖有見效快、服藥方便等優(yōu)勢，但由于長期服藥易導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，且副作用明顯，導(dǎo)致效果欠佳，故外科治療手段占據(jù)顯著優(yōu)勢。目前，伽瑪?shù)妒秋B腦外科治療的重要手段之一，該技術(shù)包含了立體定向系統(tǒng)、三維治療計劃系統(tǒng)、治療控制系統(tǒng)，在靶區(qū)可通過調(diào)控放射劑量大小將伽瑪射線準(zhǔn)確覆蓋于疼痛相關(guān)的痛覺傳入神經(jīng)或神經(jīng)纖維核團(tuán)，使痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路凝固性變性，以達(dá)到止痛目的。但也有研究指出，對于無法明確判定存在血管壓迫(主要以蛛網(wǎng)膜增厚、粘連、靜脈壓迫為主)的患者伽瑪?shù)吨委煼桨干写嬖跔幾h[6-7]。顯微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的重要術(shù)式，雖無伽瑪?shù)斗乔忠u性特點(diǎn)，但能夠直接接觸壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，并予以周圍血管減壓松解，進(jìn)而可消除壓迫，減輕神經(jīng)壓迫癥狀。該術(shù)式可最大限度保護(hù)三叉神經(jīng)功能不受損害，加之近年顯微鏡設(shè)備不斷更新，顯微血管減壓術(shù)在三叉神經(jīng)痛外科治療中優(yōu)勢更為突出。李廷政等[8]研究結(jié)果表明，采取微血管減壓術(shù)對21例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛予以治療后，其中19例患者癥狀術(shù)后立即消失，且隨訪12～18個月期間僅1例復(fù)發(fā)。而本文中，觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組(P<0.05)，可見顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛較伽瑪?shù)陡谔弁淳徑?，分析原因可能在于，該術(shù)式能夠有效松解責(zé)任血管及神經(jīng)周圍血管，實(shí)現(xiàn)充分減壓，故可消除、緩解因血管壓迫造成的疼痛癥狀。同時，改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)操作過程中作直切口，便于牽拉肌肉顯露骨窗，且術(shù)中采用微骨窗實(shí)施操作，可最大程度減輕對硬膜造成的損害，術(shù)后通過人工腦膜實(shí)施修補(bǔ)覆蓋，則可有效穩(wěn)定顱內(nèi)壓，降低腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險。

減輕疼痛對患者生活質(zhì)量的影響、降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險一直是臨床治療三叉神經(jīng)痛的最終目標(biāo)。本文中，術(shù)后6個月觀察組SF-36評分高于對照組(P<0.05)，提示顯微血管減壓術(shù)對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義，可能與該術(shù)式可有效緩解、消除疼痛這一因素有關(guān)。此外，本文結(jié)果顯示觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與研究選取樣本量少、觀察隨訪時間短有關(guān)，故顯微血管減壓術(shù)對降低三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率缺乏有效數(shù)據(jù)支持，臨床仍需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪觀察時間對此做進(jìn)一步分析探討。

綜上，顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，可有效緩解患者疼痛程度、促進(jìn)其生活質(zhì)量改善，復(fù)發(fā)率低。