徐順鵬 程 彥 余玉銀 廣東同江醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東省佛山市 528300

重型顱腦外傷屬于一種危重疾病，多因暴力作用于頭顱所致，如車禍、高空墜落、重物擊打等，該病具有極高的死亡率，且患者多合并側(cè)裂區(qū)損傷，所以一旦接收患者必須予以及時有效的治療，以搶救患者生命，降低患者的死亡率[1]。針對重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者，如何清除血腫是手術(shù)的一大難題，若不能將血腫清除，往往容易導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。在本文中，對比使用常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療的效果，旨在選取一種合適的手術(shù)方式，提高重型顱腦外傷患者的存活率，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年2月—2018年1月收治的90例重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合第7版《外科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)所有患者均無手術(shù)禁忌。(3)本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)同意，患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并患有嚴(yán)重的臟器功能損傷的患者。(2)術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)>8分的患者。(3)合并嚴(yán)重脊柱及胸腹臟器傷的患者。按照入院先后順序?qū)⒒颊唠S機分成以下兩組：研究組45例，其中包括男30例，女15例；年齡24～71歲，平均年齡(50.6±2.4)歲；致傷原因：交通事故致傷22例，高空墜落致傷14例，暴力擊打致傷9例。對照組45例，男28例，女17例；年齡26～70歲，平均年齡(51.1±2.2)歲；交通事故20例，高空墜落15例，暴力擊打10例。一般資料上兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，操作如下：行氣管插管全身麻醉，借助顱腦CT確定血腫部位，結(jié)合患者的實際情況，實施頂枕、顳頂、額顳大骨瓣開顱血腫清除，嚴(yán)格參照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)后常規(guī)放置引流管，依據(jù)患者情況實施脫水降顱壓及使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 研究組實施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，具體操作步驟如下：給予患者實施氣管插管全身麻醉，在麻醉起效后，在耳屏前1.0cm與顴弓上方0.5cm的交叉部位，循耳郭上部到頂骨正中線做切口，逐步切開到前額發(fā)際下。于正中線矢狀竇旁2～3cm的位置，鉆出5～6個孔洞，以形成骨窗，使用游離骨瓣成形，咬除1/3的蝶骨嵴，使蝶骨平臺充分暴露，同時顯露顳葉、部分額葉，之后切開硬腦膜，讓前顱窩、中顱窩、頂葉、額葉得以顯露。充分暴露手術(shù)視野后，先將其中的血腫與壞死的腦組織徹底清除干凈，清除后若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)顳葉鉤回疝可及時行腦疝復(fù)位手術(shù)，避免患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷。仔細(xì)探查患者同側(cè)的大腦靜脈、細(xì)支脈，掌握患者的血栓情況后清除硬膜下血腫及壞死組織，并切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，緩解蛛網(wǎng)膜對側(cè)裂血管的壓迫。術(shù)畢常規(guī)留置引流管，使用抗生素預(yù)防感染及對特殊患者行脫水降顱壓處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)使用GCS評分對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后7d的評分變化情況進(jìn)行對比。(2)對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，使用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價兩組患者預(yù)后狀況。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)具體如下：術(shù)后恢復(fù)良好可正常生活為5分；輕度殘疾可獨立生活，可在保護下工作為4分；重度殘疾，日常生活需照料為3分；植物生存僅有最小反應(yīng)為2分；死亡為1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS評分對比 術(shù)前兩組患者GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后1、3、7d兩組患者GCS評分均提高，但是研究組提高幅度明顯大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前、后GCS評分變化比較分)

2.2 預(yù)后情況對比 隨訪1年結(jié)果顯示，研究組GOS評分為1分的死亡人數(shù)明顯比對照組少，評分為4～5分的人數(shù)明顯比對照組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年GOS評分比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦外傷屬于危重癥一類的疾病，該病的致殘率、致死率居高不下[4]。重型顱腦損傷患者常會因腦部血腫而出現(xiàn)顱腦高壓，致使患者合并側(cè)裂區(qū)損傷，加重患者的病情及增加搶救難度，所以臨床中特別重視此類疾病的治療及研究。

重型顱內(nèi)外傷側(cè)裂區(qū)損傷具有如下幾方面的特點：(1)解剖位置上，側(cè)裂區(qū)距蝶骨嵴的位置很近，所以會成為對沖性腦損傷的力量釋放點[5]。(2)該損傷部位通常聚集了腦部諸多靜脈，一旦該區(qū)域受重力極大，可引起腦挫裂傷，在短時間還會導(dǎo)致側(cè)裂區(qū)血管痙攣，引起腦組織缺血缺氧。(3)側(cè)裂區(qū)損傷范圍的持續(xù)擴大，會加速腦組織循環(huán)障礙，增加腦梗死的可能性。針對重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷的上述特點，在實際行手術(shù)治療時，操作關(guān)鍵在于借助顱腦內(nèi)外的減壓以解除顱內(nèi)高壓狀態(tài)[6]。在手術(shù)方法上，常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)使用局部骨窗治療，依據(jù)血腫部位的不同，清除頂枕、顳頂及額顳等骨瓣血腫，然而由于骨瓣比較小且不能確定具體的出血源，所以常規(guī)手術(shù)方式很難將顱腦血腫及壞死的腦組織徹底的清除干凈[7]。然而，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)卻有更顯著的優(yōu)勢，相比常規(guī)手術(shù)，該手術(shù)方式具有更大的暴露范圍，可通過制造一定面積的骨窗以迅速將血腫及壞死腦組織清除干凈，這樣可以解除血管的受壓狀態(tài)，改善血液循環(huán)，使顱內(nèi)壓得以降低，保護腦組織及降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。此外標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式還使用較低的骨窗位，同時在骨瓣形成后咬除蝶骨嵴外1/3，這樣可以大大降低顳葉底面的壓力，繼而達(dá)到改善側(cè)裂區(qū)靜脈回流與血液循環(huán)的目的，使患者的生存率得以提升。

本文結(jié)果顯示，研究組實施的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式對患者GCS評分的提高幅度明顯要大于實施常規(guī)術(shù)式的對照組，表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)有助于改善患者的癥狀與體征，提高患者生活質(zhì)量。此外對患者進(jìn)行1年的隨訪，結(jié)果也顯示研究組患者GOS評分在1分的人數(shù)明顯比對照組少，表明標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式對提高重型顱腦外傷患者的生存率上價值顯著。

綜上所述，針對重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷的患者，實施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)具有明顯的治療效果，能夠有效清除患者血腫及壞死組織，提高患者的生存率，因此該手術(shù)方式值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。