高 波 河南鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院神經(jīng)外科，河南省鶴壁市 458000

高血壓性腦出血屬于嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥，通常是因顱內(nèi)小動脈出現(xiàn)病變，加之血壓水平上升造成其破裂而引起，其好發(fā)部位為基底核區(qū)，需及時采取有效措施治療[1]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡、微創(chuàng)技術(shù)得到較大發(fā)展，顯微外科微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有準(zhǔn)確性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，其中無牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂—島葉入路顯微手術(shù)受到臨床廣泛關(guān)注，其主要是利用天然手術(shù)通道—側(cè)裂池采取手術(shù)操作，可很大程度減少皮質(zhì)損傷。本文選取66例基底核區(qū)高血壓性腦出血患者分組探討，以對比無牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂—島葉入路顯微手術(shù)與經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)治療的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月—2018年1月收治的66例基底核區(qū)高血壓性腦出血患者，按隨機抽簽法分為兩組，各33例。A組女14例，男19例；年齡36～77歲，平均年齡(52.41±7.39)歲；出血量38～56ml，平均出血量(45.32±5.94)ml；格拉斯哥昏迷(GCS)評分4～11分，平均GCS評分(8.15±2.46)分。B組女15例，男18例；年齡37～78歲，平均年齡(53.82±8.19)歲；出血量40～58ml，平均出血量(46.02±6.16)ml；GCS評分4～12分，平均GCS評分(8.50±2.74)分。兩組年齡、出血量、性別、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為基底核區(qū)高血壓性腦出血；均具備手術(shù)指征；患者均知情，簽訂同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦部惡性腫瘤者；無法耐受手術(shù)者；凝血功能障礙者；存在手術(shù)禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 A組：采取無牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂—島葉入路顯微手術(shù)治療，采取氣管插管全麻，于耳前或血腫同側(cè)翼點做1個直切口入路，將硬膜呈放射狀或“十”字切開，采用蛛網(wǎng)膜刀或注射器針頭(1ml)切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，待腦脊液釋放后，采取垂直進(jìn)入的方式順著蛛網(wǎng)膜間隙分離動脈(向額葉)、靜脈(向顳葉)，若腦腫脹影響手術(shù)操作，則首先采取血腫穿刺術(shù)。采取過度通氣、脫水或調(diào)節(jié)頭位等措施，促使腦葉呈現(xiàn)下垂?fàn)顟B(tài)，通過棉片、吸引器阻隔進(jìn)行牽拉；分離蛛網(wǎng)膜則采用雙極電凝，若皮質(zhì)動脈出血，需采取電凝燒灼；靜脈出血，需采取壓迫止血措施，逐步分離，直至島葉皮質(zhì)。電凝穿刺無血管區(qū)，將不凝陳舊血液抽出(少量)，從而促使顱內(nèi)壓降低，于島葉皮質(zhì)做1個0.5～1.0cm的造瘺口，通過穿刺路徑至血腫腔，將血腫吸除(80%～90%)，若存在活動性出血，采取確切止血。于造瘺、清除血腫中持續(xù)采用吸引器、棉片牽拉。

1.3.2 B組：采取經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)治療，麻醉方法同A組，沿顳中回處或腦溝將大腦皮質(zhì)切開，注意避開重要血管、腦部功能區(qū)，做1個直徑1.5～2.0cm的造瘺口，通過穿刺路徑至血腫腔，牽開皮質(zhì)(手持腦壓板)，明確血腫腔位置，使其充分顯露，將血腫吸除，若存在活動性出血，采取確切止血。兩組均根據(jù)實際情況留置血腫腔引流管，并進(jìn)行反復(fù)沖洗，明確活動性出血消失，采用止血紗布覆蓋殘腔，縫合硬膜，參考術(shù)中顱內(nèi)壓及腦組織塌陷情況謹(jǐn)慎決定是否采取去骨瓣措施。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后血腫情況。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后采用生活質(zhì)量綜合問卷(QOL)進(jìn)行評估，得分越高，則可見生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血腫情況 A組血腫清除率高于B組，血腫殘留量少于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后血腫情況比較

2.2 生活質(zhì)量 A組術(shù)后6個月QOL評分較B組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討論

高血壓性腦出血具有起病急驟、進(jìn)展迅速等臨床特點，若未能得到及時有效治療，可能導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度殘疾，病情嚴(yán)重者則可能危及生命。既往臨床多采取常規(guī)開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血患者，但極易損傷局部腦組織，造成術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。因此，臨床針對高血壓性腦出血患者應(yīng)選擇更為安全、有效、可靠的手術(shù)方式，以提高治療效果，降低病死率。

經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)是目前臨床常用手術(shù)方式，操作簡便易行，在臨床推廣中較為容易，但其術(shù)中操作對腦皮質(zhì)牽拉較大，從而導(dǎo)致術(shù)后血腫殘留相對較多，且水腫嚴(yán)重，不適宜作為最佳術(shù)式[2]。本文采取無牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)與經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)對比，結(jié)果顯示，A組血腫清除率高于B組，血腫殘留量少于B組(P<0.05)。分析其原因，無牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂—島葉入路顯微手術(shù)主要是將側(cè)裂池開放后，促使部分腦脊液釋放，從而一定程度降低顱內(nèi)壓，還可擴大手術(shù)操作可視空間，可提高血腫清除效果，還有助于減少損傷周圍組織[3-4]。同時，該術(shù)式所采用的手術(shù)路徑相對較短，可明顯縮短手術(shù)時間，有助于減少術(shù)中并發(fā)癥[5]。本文結(jié)果還顯示，A組術(shù)后6個月QOL評分高于B組(P<0.05)，可見基底核區(qū)高血壓性腦出血患者采取無牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂—島葉入路顯微手術(shù)治療，可明顯改善生活質(zhì)量。

綜上可知，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)相比，基底核區(qū)高血壓性腦出血患者采取無牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂—島葉入路顯微手術(shù)治療，可提高血腫清除率，減少血腫殘留，改善生活質(zhì)量。