吳天軍 王 光

河南神火集團職工總醫(yī)院消化內(nèi)科，河南省永城市 476600

糖尿病性自主神經(jīng)病變是一組因自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)和(或)功能受損引起的臨床癥候群，在糖尿病并發(fā)癥中頗為常見，但臨床上對糖尿病性自主神經(jīng)病變累及的胃腸道系統(tǒng)功能障礙的關(guān)注度較低，其中假性腸梗阻是胃腸道自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一[1]。慢性假性腸梗阻(Chronic intestinal pseudo-obstruction，CIPO)是由于腸道神經(jīng)病變和(或)肌病引起的腸道運動障礙性疾病，臨床上表現(xiàn)為腸梗阻反復(fù)發(fā)作，但缺乏腸道機械性腸梗阻證據(jù)[2]。此類CIPO在臨床上易被忽視，造成漏診或誤診、誤治，且糖尿病性CIPO的報道較少[3]，本研究采用胰激肽原酶腸溶片佐治糖尿病性CIPO，觀察其癥狀改善情況，為臨床診治提供借鑒。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2015年6月—2018年10月在我院消化內(nèi)科確診的2型糖尿病性CIPO患者40例作為研究對象，所有患者糖尿病病程4～16年不等，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各20例。觀察組患者平均年齡(60.10±9.29)歲，其中男9例，女11例。對照組患者平均年齡(59.80±9.26)歲，其中男7例，女13例。兩組患者在性別比例、年齡及病程時限方面相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

1．2 入選標準 入選病例均存在糖尿病病史，并結(jié)合CIPO相關(guān)文獻，納入標準如下[2]：(1)糖尿病診斷均符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標準。(2)消化道癥狀病程時限超過6個月。(3)消化道癥狀和體征符合腸梗阻。(4)腹部X射線平片檢查提示腸梗阻。(5)相關(guān)檢查除外機械性腸梗阻。

1．3 排除標準 (1)膽胰疾?。?2)消化道潰瘍、腫瘤等器質(zhì)性疾??；(3)機械性腸梗阻或疑似機械性腸梗阻者；(4)入組前2周內(nèi)使用胃腸動力藥物、改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物者；(5)有胃腸外科手術(shù)史者；(6)對本研究所使用的藥物不耐受者；(7)有精神疾病者；(8)有嚴重肝臟、心臟及腎臟疾病者。

1．4 治療方案 所有患者均行積極的內(nèi)科方案保守治療。對照組給予胰島素調(diào)控血糖、調(diào)整飲食、抑制胃酸分泌、灌腸通便、調(diào)節(jié)腸道動力等對癥治療，療程4周。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用胰激肽原酶腸溶片(商品名：怡開；生產(chǎn)廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司；產(chǎn)品批號：150310)240U tid，空腹服用治療，療程4周。

1．5 觀察指標及療效評價 用藥前及用藥4周后分別行腹部平片、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查，每周復(fù)診1次，評估CIPO的四個主要癥狀：惡心、嘔吐、腹痛及腹脹，記錄各個癥狀評分及不良反應(yīng)。各個單項癥狀評分標準：0分：無癥狀；1分：癥狀輕，自覺無明顯不適；2分：癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)治療可緩解；3分：癥狀嚴重，經(jīng)治療后癥狀緩解不佳。各單項癥狀積分之和為癥狀總積分。療效判定：顯效：各癥狀基本消失，癥狀總積分較治療前下降≥75%；有效：用藥后惡心、嘔吐、腹痛及腹脹四個主要癥狀明顯改善，癥狀總積分較治療前下降≥50%，但<75%；無效：各癥狀緩解不佳或惡化，癥狀總積分較治療前下降<50%。臨床癥狀改善總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．1 CIPO臨床療效比較 用藥4周后，觀察組總有效率較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=-2.413，P=0.023<0.05)，見表1。

表1 兩組患者假性腸梗阻臨床療效比較[n(%)]

注: #與對照組比較，P<0.05。

2.2 用藥前、后兩組CIPO癥狀總積分比較 用藥前觀察組癥狀總積分與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。用藥后兩組的癥狀總積分均分別低于本組用藥前(P< 0.01)，并且用藥后觀察組的癥狀總積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

2．3 不良反應(yīng) 用藥期間兩組患者惡心、嘔吐、腹痛及腹脹癥狀均無惡化現(xiàn)象，對照組1例出現(xiàn)口渴；治療組1例出現(xiàn)腸鳴，1例發(fā)生輕度皮膚瘙癢感。兩組發(fā)生的不良反應(yīng)均不影響繼續(xù)治療。

表2 兩組患者用藥前、后癥狀總積分比較

3 討論

CIPO是一種臨床上有腸梗阻的表現(xiàn)，但缺乏機械性腸梗阻證據(jù)的臨床綜合征[2]。該疾患主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉等不適。臨床上CIPO較少見，關(guān)注度低，易被忽視和漏診[2-4]。CIPO可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，基本病理改變都是肌病(平滑肌退行性變)和神經(jīng)病(肌間或黏膜下神經(jīng)叢退行性變)性損害。糖尿病性CIPO屬于消化科與內(nèi)分泌科的邊緣疾患，是繼發(fā)性CIPO，其發(fā)病機制尚未明確，可能涉及到[5-7]：(1)腸神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：腸神經(jīng)元、腸起搏細胞的缺失、功能異常及神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙參與了消化道動力障礙的發(fā)生發(fā)展。(2)微血管功能障礙和代謝障礙：糖尿病微血管變性、增生，管壁內(nèi)脂肪及糖蛋白沉積，管壁硬化，管腔狹窄，微循環(huán)障礙引起缺血、缺氧致自主神經(jīng)營養(yǎng)失衡；糖尿病高血糖和血糖的波動可能通過多元醇途徑代謝導(dǎo)致鈉泵活動異常，影響自主神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)功能障礙；糖尿病患者一氧化氮合成缺陷，其介導(dǎo)胃腸道平滑肌舒張及調(diào)節(jié)胃腸運動的功能喪失。微血管病變與糖尿病代謝紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)，加重自主神經(jīng)損傷，糖尿病自主神經(jīng)病變在糖尿病性CIPO的發(fā)生發(fā)展中扮演著不可或缺的角色。

胰激肽原酶是血管擴張藥，可使激肽原降解成激肽，擴張微血管，改善微循環(huán)，經(jīng)激活纖溶酶原，降低血黏度以及活化磷脂酶A2，介導(dǎo)前列環(huán)素產(chǎn)生，有效改善血流量，進而改善神經(jīng)營養(yǎng)因子的缺乏狀態(tài)，修復(fù)缺血缺氧的受損神經(jīng)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)；并且激肽尚可抑制血管平滑肌增生，刺激神經(jīng)軸突再生，修復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)[8-9]。胰激肽原酶廣泛用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，安全有效[10]，罕有治療糖尿病自主神經(jīng)病變的相關(guān)報道。我科采用胰激肽原酶腸溶片輔助治療糖尿病性CIPO，用藥4周后CIPO臨床癥狀改善總有效率達85.00%，高于對照組的55.00%；并且CIPO癥狀總積分明顯降低?？傊?，在胰島素調(diào)控血糖、調(diào)整飲食、抑制胃酸分泌、灌腸通便等綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用胰激肽原酶腸溶片輔助治療糖尿病性CIPO可有效改善患者假性腸梗阻的相關(guān)癥狀，且無嚴重不良反應(yīng)，值得臨床借鑒。