覃紅珍

（來(lái)賓市人民醫(yī)院婦科，廣西 來(lái)賓 546100）

子宮脫垂是婦科常見(jiàn)疾病之一，陰式子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)，但子宮切除后失去了子宮韌帶對(duì)于盆腔的器官的支撐，容易出現(xiàn)術(shù)后陰道頂端部脫垂、陰道穹隆短窄、陰道長(zhǎng)度縮短，對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量有一定影響[1]。而目前推行新型手術(shù)治療方法保留子宮利用網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)，取得了一定效果，但是存在網(wǎng)片價(jià)格昂貴及網(wǎng)片侵蝕、暴露等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，隨著舒適醫(yī)療和快速康復(fù)外科的發(fā)展，再結(jié)合我院針對(duì)婦科保留子宮，單純行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)（陰道后壁修補(bǔ)至穹隆部）及曼式術(shù)的術(shù)后隨訪后發(fā)現(xiàn)，保留子宮，單純行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)及曼式術(shù)治療臨床效果較顯著[3]。本次研究針對(duì)子宮脫垂患者分別接受陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)和改良傳統(tǒng)子宮脫垂手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月來(lái)賓市人民醫(yī)院收治的子宮脫垂患者80例作為本研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對(duì)照組，年齡46～77歲，平均（52.7±3.36）歲；觀察組，年齡45～78歲，平均（53.5±2.54）歲。本研究通過(guò)了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者年齡情況等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者及其家屬均對(duì)了解治療內(nèi)容，自愿接受本次研究；②患者治療依從性佳，臨床資料完；③能夠流暢表述自身感受、神志清楚的患者；④患者無(wú)手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①哺乳期或妊娠期的患者；②各種疾病導(dǎo)致凝血功能障礙者；③嚴(yán)重精神方面疾病或精神狀態(tài)異常者；④治療依從性差者；⑤腎、肝、心嚴(yán)重功能不全的患者；⑥認(rèn)知功能障礙者；⑦臨床資料不全的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療，具體如下：麻醉師對(duì)患者實(shí)行常規(guī)麻醉，（1）將患者調(diào)整為膀胱截石位，對(duì)陰道、外陰應(yīng)用安爾碘消毒，并將無(wú)菌消毒巾鋪在手術(shù)暴露區(qū)；（2）對(duì)小陰唇進(jìn)行固定。于大陰唇外側(cè)皮上將兩側(cè)小明唇分別用絲線固定，通過(guò)陰道拉鉤將宮頸和陰道顯露，對(duì)宮頸用宮頸鉗牽拉；（3）導(dǎo)尿。導(dǎo)尿時(shí)采用金屬導(dǎo)管，對(duì)胱底在宮頸的附著部位進(jìn)行確定；（4）將膨出之陰道前壁黏膜切除。在膨出陰道前壁黏膜處用3把皮鉗標(biāo)記“△”，尿道外口下作為頂點(diǎn)，宮頸外口上膀胱附著稍下處作為底邊。如患者合并高血壓，于生理鹽水中加1：2000的上腺素或1:25的縮宮素的注人“△”區(qū)域內(nèi)的陰道壁黏膜下，使術(shù)中離面的出血得以有效抑制，并將黏膜層與膀胱筋膜層通過(guò)液壓分離，使手術(shù)的操作更簡(jiǎn)便。將陰道粘膜以電刀在三點(diǎn)連線切開(kāi)，將“△”標(biāo)記的陰道粘膜剝離并切除，顯露膀胱宮頸筋膜；（5）游離膀胱；（6）分離子宮直腸間隙達(dá)直腸腹膜反折；（7）處理子宮骶韌帶，鉗夾、切斷并縫扎；（8）打開(kāi)前后腹膜；（9）處理子宮主韌帶與子宮血管，鉗夾、切斷并縫扎；（10）處理雙附件，鉗夾、切斷并縫扎，留線作標(biāo)記。子宮隨之被切除；（11）縫合盆腔腹膜；（12）連續(xù)縫合倒T形陰道前壁粘膜切緣；（13）緊貼陰道黏膜用彎剪將直腸間隙與陰道黏膜分離，分離至后壁膨出最高處：將多余的陰道后壁黏膜切除，并以“△”標(biāo)記；（14）以4號(hào)絲線在直腸外筋膜層做1～2個(gè)荷包合，整復(fù)膨出之直腸；（15）縫合肛提肌，向直腸兩側(cè)組織及陰道粘膜用皮鉗將兩側(cè)肛提肌夾持，縫合肛提肌束兩針，縫針型號(hào)選用7號(hào)，對(duì)應(yīng)打結(jié)；（16）對(duì)陰道后壁黏膜應(yīng)用0-1吸收線間斷或連續(xù)縫合；再對(duì)皮下組織及會(huì)陰皮膚應(yīng)用1號(hào)絲線間斷縫合。在手術(shù)結(jié)束后遵醫(yī)囑給予抗生素治療，避免發(fā)生術(shù)后感染，并給予精心護(hù)理。

觀察組行改良傳統(tǒng)子宮脫垂手術(shù)，即保留子宮，單純行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)（陰道后壁修補(bǔ)至穹隆部）及曼式術(shù)。具體如下：麻醉師對(duì)患者實(shí)行常規(guī)麻醉，（1）將患者調(diào)整為膀胱截石位，對(duì)陰道、外陰應(yīng)用安爾碘消毒，并將無(wú)菌消毒巾鋪在手術(shù)暴露區(qū)；對(duì)小陰唇進(jìn)行固定。于大陰唇外側(cè)皮上將兩側(cè)小明唇分別用絲線固定，通過(guò)陰道拉鉤將宮頸和陰道顯露，對(duì)宮頸用宮頸鉗牽拉；（2）導(dǎo)尿。導(dǎo)尿時(shí)采用金屬導(dǎo)管，對(duì)胱底在宮頸的附著部位進(jìn)行確定；（3）將膨出之陰道前壁黏膜切除。在膨出陰道前壁黏膜處用3把皮鉗標(biāo)記“△”，尿道外口下作為頂點(diǎn)，宮頸外口上膀胱附著稍下處作為底邊。如患者合并高血壓，于生理鹽水中加1：2000的上腺素或1:25的縮宮素的注人“△”區(qū)域內(nèi)的陰道壁黏膜下，并且通過(guò)液壓分離膀胱筋膜層與黏膜層，使手術(shù)操作更簡(jiǎn)便。以電刀自三角形頂端開(kāi)始自上而下將陰道黏膜縱行切開(kāi)陰道粘膜至宮頸前穹隆，并分別向兩側(cè)分離陰道粘膜與膀胱之間的結(jié)蹄組織，以便將膀胱游離；（4）修復(fù)膨出膀胱及縫合陰道粘膜：用7絲線于尿道中段與兩側(cè)恥骨弓水平“U”形縫合。緊貼以上水平予連續(xù)外翻縫合陰道壁，于其縫線上約0.5～0.7 cm剪除多余的陰道壁，再予2～0號(hào)可吸收線連續(xù)鎖扣縫合；（5）陰道后壁修補(bǔ)：對(duì)小陰唇下端會(huì)陰分別用兩把鼠齒鉗鉗夾住，進(jìn)行標(biāo)記并完成術(shù)中牽引，保留約3 cm直徑的陰道寬度,對(duì)陰道后壁黏膜以及兩鉗中間會(huì)皮膚邊緣用尖刀切開(kāi)或剪刀剪開(kāi)，對(duì)直腸間隙以及陰道壁黏膜進(jìn)行分離，分離時(shí)應(yīng)注意凹面向上。將陰道黏膜（陰道下1/3三角形切除陰道黏膜，其底邊為會(huì)陰切口，陰道上2/3正方形切除陰道黏膜）用剪刀剪開(kāi)至陰道后穹隆（“正方形”的頂端）。根據(jù)患者視膨出的程度決定切除量，對(duì)陰道口縫合的程度以在麻醉下可將二三橫指置入為最佳；（6）對(duì)肛提肌進(jìn)行處理：充分分離直腸后，用直鉗在直腸下端兩側(cè)窩完成分離，再對(duì)肛提肌束用組織鉗提拉；（7）直腸膨出修復(fù)：對(duì)于可用0號(hào)或1號(hào)可吸收線對(duì)陰道后壁重度膨出處進(jìn)行縫合，縫合部位為直腸外筋膜，縫合程度為1～2圈荷包態(tài)，對(duì)膨出的直腸進(jìn)行整復(fù)；（8）對(duì)盆底組織進(jìn)行加固：“8”字縫合肛提肌1～2針，縫合線型號(hào)為7號(hào)絲線；（9）對(duì)陰道黏膜進(jìn)行縫合：自內(nèi)向外間斷或連續(xù)用0號(hào)可吸收線對(duì)陰道黏膜進(jìn)行鎖扣縫合；（10）對(duì)會(huì)陰皮下組織及皮膚進(jìn)行縫合：分別間斷對(duì)皮下組織及皮膚用1號(hào)絲線縫合。術(shù)后治療及護(hù)理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)[6]

（1）記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間情況；

（2）采用中文版EORTCQLD-C30量表評(píng)價(jià)患者治療后1年的生活質(zhì)量，表內(nèi)包括6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目量表、3個(gè)癥狀量表、1個(gè)整體健康狀況量表以及5個(gè)功能量表，本組根據(jù)后兩部分進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 觀察兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）

表1 觀察兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）

2.2 兩組患者治療后生活質(zhì)量對(duì)比

兩組患者術(shù)后整體健康生活質(zhì)量評(píng)分、（軀體、情緒）功能評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后整體健康生活質(zhì)量評(píng)分、（軀體、情緒）功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

表2 對(duì)比兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

2.3 比較兩組患者復(fù)發(fā)情況

在手術(shù)1年進(jìn)行隨訪，兩組患者均無(wú)復(fù)發(fā)情況，治療效果比較良好。

3 討論

子宮脫垂是臨床高發(fā)的婦科疾病，嚴(yán)重影響女性健康，主要表現(xiàn)為患者排尿、排便比較困難、陰道腫物脫出等，降低患者生活質(zhì)量[7]。目前，重建解剖、保留臟器、恢復(fù)功能是盆底器官脫垂治療的三大原則[8]。該疾病根據(jù)脫垂程度分為三度[9]。其中，Ⅰ度是指無(wú)需對(duì)患者實(shí)施治療，可自行恢復(fù)；Ⅱ度是指宮頸大部分脫垂出體外；Ⅲ度是指子宮體與宮頸全部脫出陰道口外[10]。對(duì)于Ⅱ度及以上子宮脫垂，手術(shù)是唯一有效的治療方法，目前術(shù)式繁多，尚無(wú)統(tǒng)一指南標(biāo)準(zhǔn)[11]。陰式子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)，但子宮切除后失去了子宮韌帶對(duì)于盆腔的器官的支撐，容易出現(xiàn)術(shù)后陰道頂端部脫垂、陰道穹隆短窄、陰道長(zhǎng)度縮短，對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量有一定影響，嚴(yán)重影響患者的身體健康[12]。本研究中采用改良傳統(tǒng)子宮脫垂手術(shù)治療，臨床效果比較顯著。

本研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后整體健康生活質(zhì)量評(píng)分、（軀體、情緒）功能評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后整體健康生活質(zhì)量評(píng)分、（軀體、情緒）功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究根據(jù)2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《子宮脫垂臨床路徑（2016年版）》的內(nèi)容，研究一種利用陰道自然穴洞施行，使得手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，盆底臟器干擾小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)符合外科微創(chuàng)理論的發(fā)展，無(wú)需昂貴手術(shù)設(shè)備和材料，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，簡(jiǎn)單易學(xué)，值得推廣的治療子宮脫垂的手術(shù)方式[13]。改良傳統(tǒng)子宮脫垂手術(shù)治療的主要優(yōu)點(diǎn)具體如下：（1）可以利用陰道自然穴洞施行；（2）手術(shù)時(shí)間比較短，對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，對(duì)患者的盆底臟器干擾比較小，醫(yī)療費(fèi)用低等，并且符合微創(chuàng)理念；（3）不需要昂貴手術(shù)的設(shè)備以及材料，比較經(jīng)濟(jì)實(shí)用[14]；（4）手術(shù)方法比較簡(jiǎn)單，容易學(xué)習(xí)，比較容易推廣，同時(shí)也符合中國(guó)的國(guó)情。本研究探討改良傳統(tǒng)子宮脫垂手術(shù)在治療子宮脫垂中的臨床效果研究，即保留子宮，單純行改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)及曼式術(shù)，使手術(shù)操作更簡(jiǎn)便，降低了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)損傷，使圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)減少，降低手術(shù)費(fèi)用，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，對(duì)于子宮脫垂患者接受改良傳統(tǒng)子宮脫垂手術(shù)治療的臨床效果比較顯著，患者住院時(shí)間比較短，減少住院費(fèi)用，比較經(jīng)濟(jì)安全，無(wú)復(fù)發(fā)病例，降低了患者心理壓力，在臨床上值得更深入的探索。