王子悅 劉爽

【摘 要】 家庭健康醫(yī)生團隊為簽約居民提供的服務(wù)項目，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017年版）》和專業(yè)技術(shù)服務(wù)規(guī)范的培訓(xùn)下，本中心自2017年開始家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，由專業(yè)的家庭醫(yī)生、社區(qū)護士共同承擔(dān)居民健康管理，提高社區(qū)護士的服務(wù)理念、專業(yè)素質(zhì)，不斷延伸和深化健康管理服務(wù)，使社區(qū)居民對社區(qū)服務(wù)滿意度提高，居民健康檔案的建立有以下4點：1、轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄，同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡，建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進行身份識別和調(diào)閱更新的憑證。2、通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立檔案檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。3、已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過上訴方式為個人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報。4、將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子檔案數(shù)據(jù)中心。

【關(guān)鍵詞】 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊;社區(qū)護士全面管理

【中圖分類號】R821.4+1

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2019）18-222-01

家庭服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，通過自愿簽約的方式，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任管理的模式。主要目的是通過家庭醫(yī)生團隊服務(wù)模式的改革和實施，和居民聯(lián)絡(luò)溝通，建立穩(wěn)定、信任的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到便捷、便民的社區(qū)服務(wù)，促使家庭簽約建立一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，讓轄區(qū)居民到社區(qū)就診，促進分級診療、雙項轉(zhuǎn)診等更多服務(wù)，“家庭醫(yī)生”團隊是由專業(yè)的醫(yī)生、社區(qū)護士組成，社區(qū)護士在其中發(fā)揮著重要的作用。

社區(qū)護士強化了醫(yī)護團隊和簽約居民的團隊意識，每個家庭服務(wù)團隊是一醫(yī)一護，團隊的人群管理范圍，與轄區(qū)居民委員會的管理范圍一致，由于社區(qū)醫(yī)護人員很少，在工作中，社區(qū)護士與轄區(qū)居民溝通、簽約，然后可以選擇自己中意的醫(yī)生，社區(qū)護士溝通確認，使其與自己的家庭醫(yī)生簽約，確保簽約后得到持續(xù)的健康管理。

在家庭醫(yī)生服務(wù)中，我們根據(jù)簽約居民的年齡、健康狀況、隨診情況進行分類管理，其中健康人群大都是兒童、孕產(chǎn)婦和年輕人，高危人群大多是有不良生活方式或具有某些生物遺傳危險因素的職業(yè)人群，慢性病人群是指在3級醫(yī)院確診過高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病患者，老年人是指65歲以上的人群，不同人群不同的管理方法、手段和目標(biāo)都不相同。

社區(qū)護士要對每一位簽約服務(wù)對象開展非藥物干預(yù)管理，管理內(nèi)容包括人選評估后的每半年一次隨訪、各項指標(biāo)的監(jiān)測、日常飲食和運動等生活方式指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時與主管醫(yī)生溝通。

全科醫(yī)生對簽約的慢性病患者明確治療目標(biāo)后，社區(qū)護士會配合全科醫(yī)生進行隨訪、反饋治療建議、督促落實，同時，社區(qū)護士會給予患者治療性的生活方式建議，例如飲食、運動治療建議、如何用藥指導(dǎo)等。

2017年根據(jù)衛(wèi)計委制定了《2017年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案》，彩虹社區(qū)圓滿完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)15210人份，具體工作如下：

1 .成立全科團隊四個，組織團隊人員學(xué)習(xí)簽約工作方案部署，圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行下片到六個社區(qū)委員會對居民進行現(xiàn)場簽約服務(wù)。

2.做了大量的宣傳，包括宣傳單、展板、大型義診、健康教育講座、微信、LED屏幕循環(huán)播出等方式。同時發(fā)放家庭醫(yī)生簽約卡、協(xié)議書等。

3.家庭醫(yī)生團隊有第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體專家加入，保證居民均能得到優(yōu)先看病、優(yōu)先掛號的惠民政策。

4.優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。優(yōu)先簽約轄區(qū)內(nèi)重點人群，建立檔案、電話咨詢、入戶訪視等針對性服務(wù)。

5.65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、等重點人群免費簽訂免費包，提供了有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

6.對本轄區(qū)住院患者進行簽約服務(wù)，實行住院啟付金200降至100元，居民醫(yī)保報銷比例由80%提高到83%，社區(qū)門診患者有統(tǒng)籌報銷等優(yōu)惠政策，2017年住院患者190人提升到2018年270人，2017年門診患者2587人提升到2963人。

在夯實原工作成果的基礎(chǔ)上，加強工作人員思想建設(shè)，本著務(wù)實奉獻的理念完成2019年的居民健康檔案的建立和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。爭取完成29500人，達到國家要求的60%的簽約指標(biāo)。加大宣傳力度。通過豐富宣傳手冊、宣傳單的內(nèi)容等，進行密集有效的宣傳。人員調(diào)配向公衛(wèi)部傾斜，人員不足可適當(dāng)聘用。

優(yōu)化績效考核方案，調(diào)動每個人的主觀能動性，扎實開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進2019年簽約服務(wù)訪視、巡診、體檢等各項工作。