王子悅 劉爽

【摘 要】 家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供的服務(wù)項(xiàng)目，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017年版）》和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)規(guī)范的培訓(xùn)下，本中心自2017年開(kāi)始家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由專(zhuān)業(yè)的家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士共同承擔(dān)居民健康管理，提高社區(qū)護(hù)士的服務(wù)理念、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，不斷延伸和深化健康管理服務(wù)，使社區(qū)居民對(duì)社區(qū)服務(wù)滿意度提高，居民健康檔案的建立有以下4點(diǎn)：1、轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄，同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡，建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證。2、通過(guò)入戶(hù)服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立檔案檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。3、已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)上訴方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)。4、將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子檔案數(shù)據(jù)中心。

【關(guān)鍵詞】 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì);社區(qū)護(hù)士全面管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R821.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2019）18-222-01

家庭服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，通過(guò)自愿簽約的方式，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任管理的模式。主要目的是通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的改革和實(shí)施，和居民聯(lián)絡(luò)溝通，建立穩(wěn)定、信任的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到便捷、便民的社區(qū)服務(wù)，促使家庭簽約建立一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，讓轄區(qū)居民到社區(qū)就診，促進(jìn)分級(jí)診療、雙項(xiàng)轉(zhuǎn)診等更多服務(wù)，“家庭醫(yī)生”團(tuán)隊(duì)是由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士組成，社區(qū)護(hù)士在其中發(fā)揮著重要的作用。

社區(qū)護(hù)士強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和簽約居民的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，每個(gè)家庭服務(wù)團(tuán)隊(duì)是一醫(yī)一護(hù)，團(tuán)隊(duì)的人群管理范圍，與轄區(qū)居民委員會(huì)的管理范圍一致，由于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員很少，在工作中，社區(qū)護(hù)士與轄區(qū)居民溝通、簽約，然后可以選擇自己中意的醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士溝通確認(rèn)，使其與自己的家庭醫(yī)生簽約，確保簽約后得到持續(xù)的健康管理。

在家庭醫(yī)生服務(wù)中，我們根據(jù)簽約居民的年齡、健康狀況、隨診情況進(jìn)行分類(lèi)管理，其中健康人群大都是兒童、孕產(chǎn)婦和年輕人，高危人群大多是有不良生活方式或具有某些生物遺傳危險(xiǎn)因素的職業(yè)人群，慢性病人群是指在3級(jí)醫(yī)院確診過(guò)高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病患者，老年人是指65歲以上的人群，不同人群不同的管理方法、手段和目標(biāo)都不相同。

社區(qū)護(hù)士要對(duì)每一位簽約服務(wù)對(duì)象開(kāi)展非藥物干預(yù)管理，管理內(nèi)容包括人選評(píng)估后的每半年一次隨訪、各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、日常飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。

全科醫(yī)生對(duì)簽約的慢性病患者明確治療目標(biāo)后，社區(qū)護(hù)士會(huì)配合全科醫(yī)生進(jìn)行隨訪、反饋治療建議、督促落實(shí)，同時(shí)，社區(qū)護(hù)士會(huì)給予患者治療性的生活方式建議，例如飲食、運(yùn)動(dòng)治療建議、如何用藥指導(dǎo)等。

2017年根據(jù)衛(wèi)計(jì)委制定了《2017年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》，彩虹社區(qū)圓滿完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)15210人份，具體工作如下：

1 .成立全科團(tuán)隊(duì)四個(gè)，組織團(tuán)隊(duì)人員學(xué)習(xí)簽約工作方案部署，圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行下片到六個(gè)社區(qū)委員會(huì)對(duì)居民進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)簽約服務(wù)。

2.做了大量的宣傳，包括宣傳單、展板、大型義診、健康教育講座、微信、LED屏幕循環(huán)播出等方式。同時(shí)發(fā)放家庭醫(yī)生簽約卡、協(xié)議書(shū)等。

3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家加入，保證居民均能得到優(yōu)先看病、優(yōu)先掛號(hào)的惠民政策。

4.優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。優(yōu)先簽約轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群，建立檔案、電話咨詢(xún)、入戶(hù)訪視等針對(duì)性服務(wù)。

5.65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、等重點(diǎn)人群免費(fèi)簽訂免費(fèi)包，提供了有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

6.對(duì)本轄區(qū)住院患者進(jìn)行簽約服務(wù)，實(shí)行住院?jiǎn)⒏督?00降至100元，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例由80%提高到83%，社區(qū)門(mén)診患者有統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)等優(yōu)惠政策，2017年住院患者190人提升到2018年270人，2017年門(mén)診患者2587人提升到2963人。

在夯實(shí)原工作成果的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)工作人員思想建設(shè)，本著務(wù)實(shí)奉獻(xiàn)的理念完成2019年的居民健康檔案的建立和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。爭(zhēng)取完成29500人，達(dá)到國(guó)家要求的60%的簽約指標(biāo)。加大宣傳力度。通過(guò)豐富宣傳手冊(cè)、宣傳單的內(nèi)容等，進(jìn)行密集有效的宣傳。人員調(diào)配向公衛(wèi)部?jī)A斜，人員不足可適當(dāng)聘用。

優(yōu)化績(jī)效考核方案，調(diào)動(dòng)每個(gè)人的主觀能動(dòng)性，扎實(shí)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進(jìn)2019年簽約服務(wù)訪視、巡診、體檢等各項(xiàng)工作。