史雯 韓洪

[摘要] 目的 探討解憂湯外洗治療糖尿病足的臨床效果。 方法 選擇北京市第六醫(yī)院中醫(yī)科2016年1月～2017年6月符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者99例。用隨機數(shù)字表法以2∶1分為治療組和對照組，治療組66例，對照組33例。最終納入研究的患者共93例，其中治療組63例，對照組30例。治療組采用解憂湯外洗治療;對照組使用5%艾利克聚維酮碘溶液，按1∶5稀釋液3000 mL外洗治療。比較兩組的療效、不同時間點創(chuàng)面愈合率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，隨訪半年觀察兩組Wagner分級4～5級的發(fā)生率。 結(jié)果 治療組的療效顯著優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組患者第2周和第4周的創(chuàng)面愈合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;而治療組第6周和第8周的創(chuàng)面愈合率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪半年，對照組Wagner分級4～5級發(fā)生率均顯著高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 解憂湯外洗治療對糖尿病足具有明顯的愈合創(chuàng)面作用，并能夠有效控制糖尿病足潰瘍的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;解憂湯;外洗治療;臨床效果

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0146-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of external washing of Jieyou Decoction in the treatment of diabetic foot. Methods Total of 99 cases of patients with diabetic foot met with the diagnostic criteria of Chinese and Western medicine in Department of Traditional Chinese Medicine of Beijing Sixth Hospital from January 2016 to June 2017 were selected. They were divided into treatment group and control group by 2∶1 through random number table method， with 66 cases in the treatment group and 33 cases in the control group. A total of 93 patients were included in this study， including 63 cases in the treatment group and 30 cases in the control group. The treatment group was taken external washing of Jieyou Decoction， the control group was treated with 5% Elikey Povidone Iodine Solution and washed with a 1∶5 dilution of 3000 mL. The curative effect， wound healing rate at different time points and adverse reactions of the two groups were compared. Followed up for half a year， the incidence of grade 4 to 5 of Wagner grading in the two groups was observed. Results The curative effect of treatment group was better than that of control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. There was no significant difference of the wound healing rate between the two groups at the 2nd and 4th week （P > 0.05）， while the wound healing rates of the treatment group were higher than thoes of the control group at the 6th and 8th week， the differences was statistically significant （P < 0.05）. Followed up for half a year， the incidence of grade 4 to 5 of Wagner grading in the control group was higher than the treatment group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. No obvious adverse reactions were observed during the treatment. Conclusion The external washing of Jieyou Decoction has obvious healing effect for diabetic foot， which can effectively control the development of ulcer of diabetic foot.

[Key words] Diabetic foot; Jieyou Decoction; External washing; Clinical efficacy

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是跨學(xué)科的疑難病癥，也是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一[1]。WHO對糖尿病足的定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞[2]。隨著糖尿病患病率的不斷上升，糖尿病足的發(fā)生率也明顯增加。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者[3]。范麗鳳等[4]研究發(fā)現(xiàn)，352例住院糖尿病患者合并足潰瘍率為12.78%。其中，<60歲組足潰瘍發(fā)生率為11.05%，≥60歲組足潰瘍發(fā)生率為14.44%，足壞疽發(fā)生率為3.4%。大量資料表明，糖尿病足不僅導(dǎo)致糖尿病患者的生活質(zhì)量下降，而且造成巨大的經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)。在美國，糖尿病足潰瘍和截肢所帶來的醫(yī)療費用幾乎為其余糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費用的總和[5]。因此，積極探尋糖尿病足有效的防護措施和治療方法尤為重要。近年來，國內(nèi)學(xué)者針對糖尿病足嚴(yán)重并發(fā)癥，在降糖、抗感染、局部清創(chuàng)基礎(chǔ)上，運用中藥外洗治療，縮短了傷口愈合時間，緩解了患者疼痛癥狀，降低了截肢率，減輕了患者的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。解憂湯是北京市第六醫(yī)院中醫(yī)科退休主任韓洪于二十年前研發(fā)的中藥外洗方劑，具有清熱解毒、去腐生肌的功效。在二十余年的臨床應(yīng)用中，對糖尿病足潰瘍愈合觀察有效。本研究旨在進一步明確解憂湯的治療效果，為后續(xù)臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參考《中國糖尿病足診治指南》[6]擬定，根據(jù)Wagner分級[7]進行診斷。0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍。1級：足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。2級：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫。3級：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎。4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變。5級：全足壞疽。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)? 中醫(yī)脫疽濕熱毒盛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]及《中醫(yī)外科學(xué)》[9]擬定。證屬濕熱毒盛，血脈瘀阻型，見患肢或患趾（指）脹痛劇烈，喜涼怕熱，下垂更甚;局部皮膚紫暗腫脹，漸變紫黑，或局部膚色由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，浸潤蔓延，潰破腐爛，氣穢;創(chuàng)面肉色不鮮，甚則五趾相傳，波及足背，舌質(zhì)暗紅，脈弦數(shù)或澀。

1.2 一般資料

選擇北京市第六醫(yī)院中醫(yī)科2016年1月～2017年6月符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)門診患者，采用隨機數(shù)字表法將納入的99例患者以2∶1的比例進行分組，其中治療組66例，對照組33例。因入組未使用藥物而剔除治療組3例，對照組2例;因在治療過程中使用其他外洗藥物而剔除對照組1例。最終研究納入93例患者，其中治療組63例，對照組30例。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①Wanger分級0～3級;②脫疽證屬濕熱毒盛，血脈瘀阻型;③年齡<80歲;④病程2～25周;⑤觀察前1周除用抗感染、局部清創(chuàng)外，未使用過其他中西藥;⑥沒有參加其他臨床試驗。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①糖尿病合并重癥感染;②合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病;③重度以上貧血，血小板<50×109/L，出血;④跖底筋膜高壓綜合征，需手術(shù)切開清瘡;⑤皮膚過敏或局部皮膚病。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)? ①入組后患者僅有一般基線資料，無隨訪資料;②入組后發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn);③合并方案規(guī)定禁止使用藥。

1.4 治療方法

治療組用自擬解憂湯（方劑組成：生大黃30 g、黃柏30 g、桃仁30 g、紅花30 g、冰片5 g、生白礬10 g）每日1劑。將上述藥物加水至3500 mL煮沸后，文火煎煮30 min，取藥汁3000 mL。將其放入容器中，藥汁沒過瘡面，溫度以35℃為宜。每日浸泡2次，每次20 min。對照組使用5%艾利克聚維酮碘溶液，按1∶5稀釋液3000 mL。將其放入容器中，藥汁沒過瘡面，每日浸泡2次，每次20 min。兩組患者外洗前不需清瘡，藥浴后瘡面暴露，晾干不需包扎。保持創(chuàng)面清潔，不用刺激性強或有腐蝕性的藥物外敷上藥[10]。冬季注意保暖。28 d為1個療程，觀察2個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

使用數(shù)碼相機由專人在同一室內(nèi)燈光下拍照記錄潰瘍面情況，用硫酸紙描記潰瘍面積大小并進行圖譜分析，用藥后7、14、21、28、35、42、49、56 d各記錄分析1次。比較兩組臨床療效、不同時間點（治療2、4、6周）創(chuàng)面愈合率。治療結(jié)束隨訪半年，觀察Wagner分級4～5級的發(fā)生率。同時觀察患者有無不良反應(yīng)情況發(fā)生。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]，按公式：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%擬定療效標(biāo)準(zhǔn)，參考《傷口護理臨床實踐指南》[12]制訂療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：感染癥狀消失，創(chuàng)面愈合率為100%。顯效：紅腫痛熱痛消退，無異常分泌物，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面愈合率>70%。有效：紅腫熱痛減輕，肉芽稍暗，有少量分泌物，創(chuàng)面愈合率>30%～70%。無效：膿性分泌物量大，肉芽灰暗、水腫、糜爛，創(chuàng)面愈合率≤30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

最終納入治療組63例，對照組30例。兩組患者年齡、性別和病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療組的療效顯著優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者不同時間點創(chuàng)面愈合率比較

兩組第2周和第4周的愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;而治療組第6周和第8周的愈合率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者Wagner分級4～5級發(fā)生率比較

經(jīng)過半年的隨訪，治療組63例，隨訪過程中脫落6例;對照組30例，隨訪過程中脫落5例。對照組Wagner 4～5級發(fā)生率均顯著高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng)

治療過程中未見明顯過敏反應(yīng)患者。

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織破壞，包括壞疽、骨髓炎、壞死性筋膜炎、深部膿腫、皮膚淺表潰瘍、蜂窩織炎等多種類型[13-15]。以間歇破行、夜間靜息痛為特點，主要表現(xiàn)為足部疼痛、感染、破潰，嚴(yán)重者可以截肢[16-17]?；谔悄虿∽惆Y狀可見有足部刺痛、灼痛、麻木、潰瘍、壞疽或壞死等臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)外科的“脫疽證”范疇。按照中醫(yī)理論，糖尿病足是內(nèi)生邪毒客于經(jīng)絡(luò)之中，血氣不通、衛(wèi)氣損傷、邪氣侵襲、化而為熱、熱勝則腐、肉腐則膿的復(fù)雜證候。在漫長的病變演化中，濕熱、毒火、氣血凝滯相互交織，形成本虛標(biāo)實之證。本虛虛在氣血、陰液，標(biāo)實實在熱毒與血瘀。袁向明[18]將本病分為三期，早期（去腐階段）：辨證屬濕熱壅盛，阻滯脈絡(luò)，血敗肉腐，治擬清熱解毒、利濕消腫;中期（生肌階段）：此期濕熱漸除，陰虛邪瘀，治當(dāng)清熱養(yǎng)陰、活血化瘀;后期（長皮階段）：屬邪去正傷，氣血不足，治宜益氣養(yǎng)血、活血生肌。糖尿病足不及時治療會出現(xiàn)壞疽甚至截肢等嚴(yán)重后果，因此，遵照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”中醫(yī)治則理論，當(dāng)以“清熱解毒、化瘀生肌”為主，病情穩(wěn)定后宜扶正補虛治療。糖尿病足是以局部病變?yōu)橹?，口服藥物難以很快直達病所，在臨床中采用外洗治療。

經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)解憂湯外洗治療糖尿病足具有明顯愈合創(chuàng)面作用，療效明顯優(yōu)于5%艾利克聚維酮碘溶液，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。具有清熱解毒、活血化瘀功效的解憂湯，外洗治療糖尿病足具有明顯療效，可能存在以下作用機制：①清熱解毒功效，能夠有效預(yù)防局部感染或具有抗感染效應(yīng)。②活血化瘀功效，可以改善局部微循環(huán)，促進血液流動性。③祛腐生肌效應(yīng)可以促進瘡瘍面愈合。

解憂湯中大黃苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、活血祛瘀作用。內(nèi)服善治血分實熱、瘀血積聚，外用可療癰腫瘡毒。黃柏苦，寒，歸腎、膀胱經(jīng)。功能清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡。二藥合用重在清熱解毒、療癰治瘡，在方中為君藥。紅花辛、溫，歸心肝經(jīng)，具有活血通經(jīng)、散瘀止痛功效，善治瘡瘍腫痛。桃仁苦、甘、平，歸心、肝、大腸經(jīng)，活血祛瘀。二藥合用能夠活血化瘀，療瘡止痛，在方中為臣藥。冰片辛苦、涼，入心、肺經(jīng)，具有清熱止痛、止癢生肌作用。外用治療各種瘡瘍、咽喉腫痛、口瘡、目疾等。白礬甘、平，入肺、脾、胃、大腸經(jīng)，能夠解毒，止癢，止血，清熱，消痰。兩藥外用是祛腐、生肌、療瘡之佳品，在方中為佐使藥?？v觀全方，諸藥合用具有清熱解毒、祛腐生肌、療瘡的功效，其作用機制是宣通行表、發(fā)散邪氣、疏導(dǎo)腠理、通調(diào)血脈，使瘡毒內(nèi)消。

本研究中治療組痊愈患者占19.04%，對照組痊愈患者占10.00%，兩組痊愈患者比例很小并且差異不大，可見糖尿病足臨床上痊愈慢或難痊愈。其原因可能是局部生長因子缺乏，細(xì)胞外基質(zhì)改變，纖維細(xì)胞功能降低，白細(xì)胞的抗菌活性降低和患處體循環(huán)、微循環(huán)紊亂等[19]。唐寶康[20]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍感染嚴(yán)重程度和疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，感染程度加重，則患者死亡率、截肢率提高，愈合率降低，愈合時間延長。糖尿病截肢患者中約90%是受到感染的影響[21]，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療是避免糖尿病足患者截肢致殘的關(guān)鍵[22]。

綜上所述，具有清熱解毒、祛腐生肌功效的中藥解憂湯外洗治療對糖尿病足具有明顯的愈合創(chuàng)面作用，并能夠有效控制糖尿病足潰瘍發(fā)展?；颊呶匆娒黠@過敏反應(yīng)，這與張潤玲等[23]中藥外洗治療輔助治療糖尿病足及馬天紅等[24]活血解毒方外洗治療初期糖尿病足伴潰瘍的研究結(jié)果一致。中藥外洗劑治療糖尿病足潰瘍效果均優(yōu)于對照組，提示中藥外洗劑治療糖尿病足潰瘍有獨特臨床療效。同時能夠有效降低患者截肢率，減小潰瘍面，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，故可推廣治療。

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（收稿日期：2019-07-03? 本文編輯：張瑜杰）