賀海麗 楊立強 宋勝文 郭玉娜 王琦 何亮亮 岳劍寧 王小平 曹國慶

[摘要] 目的 研究CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)低溫等離子消融術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效及其并發(fā)癥。 方法 選取2017年9月～2018年4月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科行原發(fā)性三叉神經(jīng)低溫等離子消融術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者48例，分別記錄患者術(shù)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后1周（T2），術(shù)后1個月（T3）及術(shù)后3個月（T4）的疼痛視覺模擬評分（VAS）、麻木評分、并發(fā)癥及患者滿意度。 結(jié)果 48例患者T1、T2、T3、T4時刻VAS評分均較T0時刻VAS評分有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;48例患者T1、T2、T3、T4均出現(xiàn)不同程度的面部麻木，均為輕、中度麻木，且隨時間推后明顯好轉(zhuǎn)，不影響日常生活;主要并發(fā)癥包括咀嚼肌力下降27例（56.25%），角膜感覺減退1例（2.08%），耳鳴3例（6.25%），流清鼻涕1例（2.08%）。術(shù)后各時間點，患者均未出現(xiàn)視力障礙、顱內(nèi)感染、低顱壓頭痛、暈厥等嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)低溫等離子消融術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種療效好且安全的方法。

[關(guān)鍵詞] 低溫等離子消融術(shù);原發(fā)性三叉神經(jīng)痛;三叉神經(jīng)半月節(jié);CT引導(dǎo)

[中圖分類號] R745.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0115-04

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy and complications of tempetature controlled radiofreguency ablation on treatment of idiopathic trigeminal neuralgia by CT guidance. Methods Forty-eight patients of idiopathic trigeminal neuralgia treated in Department of Pain， Xuanwu Hospital， Capital Medical University from September 2017 to April 2018 were enrolled into this study. The VAS， numbness score， complications and patients′ satisfaction before operation， and after operation for immediately （T1）， 1 week （T2）， 1 month （T3）， 3 months （T4） were evaluated. Results Compared with the VAS of preoperative pain， postoperative pain at T1， T2， T3 and T4， was significantly relieved in all patients， with statistically significant differences （P < 0.05）. All the 48 patients at T1， T2， T3 and T4 showed different degrees of facial numbness， which was mild and moderate， and did not affect daily life; major complications included 27 cases （56.25%） of decreased masticatory muscle strength， 1 case （2.08%） of corneal hypoesthesia， 3 cases （6.25%） of tinnitus， 1 case? （2.08%） of runny nose. There were no serious complications such as visual impairment， intracranial infection， low cranial pressure headache and syncope. Conclusion CT guided tempetature controlled radiofreguency ablation is a safe and effective treatment for idiopathic trigeminal neuralgia.

[Key words] Tempetature controlled radiofreguency ablation; Idiopathic trigeminal neuralgia; Trigeminal ganglion; CT guidance

三叉神經(jīng)痛是一種在特定區(qū)域內(nèi)發(fā)作的痙攣性疼痛，屬于較為常見的頑固性疼痛性疾病，疼痛程度極為劇烈，易反復(fù)發(fā)作，患者常常伴發(fā)焦慮、抑郁等精神疾病，對患者的生活和工作造成十分嚴重的影響[1]。我國三叉神經(jīng)痛的患病率為182/10萬，年發(fā)病率為（3～5）/10萬[2]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）的病因和發(fā)病機制至今尚無明確定論，大多數(shù)研究認為疼痛與血管壓迫神經(jīng)、神經(jīng)周圍骨質(zhì)存在畸形等造成對三叉神經(jīng)的牽拉、機械性壓迫等有關(guān)[3]。目前，臨床上的治療手段多種多樣，主要包括藥物治療、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、微血管減壓術(shù)、半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)及立體定向放射外科治療等，治療方式雖多，但療效卻不甚完美[4]。目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的是半月節(jié)射頻熱凝術(shù)[5-6]，但術(shù)后患者面部麻木情況較嚴重。低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的治療是臨床上微創(chuàng)手術(shù)的新方法。本研究通過臨床觀察分析，探討CT引導(dǎo)下運用低溫等離子消融術(shù)治療ITN的臨床效果和并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年4月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）疼痛科擇期行CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)低溫等離子消融術(shù)的典型ITN患者48例。納入標準：①符合國際頭痛協(xié)會（IHS）制定的ITN診斷標準[7];②疼痛視覺模擬評分（VAS）>4分;③保守治療無效或效果差;④病程>3個月;⑤能配合完成術(shù)后隨訪。排除標準：①ITN包含第1支疼痛者;②繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者;③因某些特殊疾病無法配合治療者;④無法完全進行疼痛評估患者;⑤同時伴有其他部位疼痛者;⑥凝血功能異常者。其中男18例，女30例;年齡36～85歲，平均（50.6±11.1）歲;病程0.5～30.0年，平均（12.7±2.7）年;患病側(cè)別：左側(cè)11例，右側(cè)37例。僅三叉神經(jīng)第2支（V2）痛8例，僅三叉神經(jīng)第3支（V3）痛17例，V2+V3痛23例，共有71個分支疼痛。單純V2支、V3支痛及V2+V3痛患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械

低溫等離子體多功能手術(shù)系統(tǒng)，生產(chǎn)廠商：西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號：SM-D380C。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 體位? 患者入室后，仰臥于CT手術(shù)床上，肩背部下方置入軟墊使頭部輕度后仰，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。

1.2.2.2 術(shù)前給藥? 建立上肢靜脈通路，輸入乳酸鈉林格氏液，術(shù)前靜脈滴注阿托品0.5 mg。

1.2.2.3 穿刺點選擇? 在患側(cè)口角外旁開2～3 cm，固定柵欄狀金屬定位線，行CT掃描，找到患側(cè)卵圓孔，測量進針角度和深度，確定皮膚穿刺點并標記最佳穿刺路徑，穿刺前靜脈入壺0.05 mg芬太尼給予鎮(zhèn)痛。

1.2.2.4 穿刺卵圓孔? 常規(guī)消毒鋪單，穿無菌手術(shù)衣，用1%利多卡因?qū)Υ┐厅c及穿刺路徑進行局麻，然后用18G穿刺針（長度150 mm）穿刺卵圓孔，觀察患者反應(yīng)，可微調(diào)穿刺針的方向和進針深度，再次運用CT定位證實針尖位于卵圓孔。

1.2.2.5 電刺激試驗? 連接神經(jīng)刺激儀，給予感覺刺激、運動刺激，調(diào)整穿刺針位置，使刺激區(qū)域恰好與原疼痛區(qū)域吻合，并產(chǎn)生麻木或跳痛感，證明穿刺部位準確。

1.2.2.6 低溫等離子消融? 確認針尖處于最佳位置后，用丙泊酚對患者行靜脈麻醉（1～2 mg/kg），并給予面罩吸氧，必要時置入口咽通氣道，待麻醉滿意后進行半月節(jié)低溫等離子消融。

1.2.2.7 術(shù)后? 消融完畢，喚醒患者，再次進行測試，效果滿意后拔除等離子刀頭及穿刺針。術(shù)畢按壓穿刺點，監(jiān)測患者生命體征，若平穩(wěn)，則返回病房。

1.3 觀察指標

詳細記錄患者術(shù)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后1周（T2）、術(shù)后1個月（T3）、術(shù)后3個月（T4）的VAS評分，面部麻木評分，術(shù)后不良反應(yīng)（視力障礙、顱內(nèi)感染、低顱壓頭痛、咀嚼肌力下降、角膜反射減退等）發(fā)生情況及患者滿意度。①疼痛評分[8]：采用VAS進行評分：0～10分，0分（無痛）～10 分（最難以忍受的疼痛）。②麻木評分[9]：請患者對治療后的面部麻木程度進行評分，0分（無麻木），1～3分（輕度），4～6分（中度），7～9分（重度），10分（最難以忍受的麻木）。③患者滿意度評分：采用患者滿意度量表（patient satisfaction scale，PSS）進行評價，0分為非常不滿意，10分為非常滿意，0～2分為差，3～5分為中，6～8分為良，9～10分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛及面部麻木情況

與T0比較，48例患者術(shù)后T1、T2、T3、T4的VAS評分有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與T0比較，患者T1、T2、T3、T4時點患者均出現(xiàn)不同程度的面部麻木，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但均為輕、中度麻木，不影響日常生活，且隨時間推后明顯好轉(zhuǎn)，T4時點患者麻木程度明顯減輕。見表2。

2.2 術(shù)后患者其他并發(fā)癥情況

27例患者出現(xiàn)不同程度的咀嚼肌力減退，1例患者角膜感覺減退，3例患者耳鳴，1例患者流清鼻涕。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)視、失明、顱內(nèi)感染、低顱壓頭痛、暈厥等嚴重并發(fā)癥。

2.3 患者滿意度

術(shù)后1個月對48例患者行有效隨訪，46例（95.8%）患者滿意度為優(yōu)良。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是一種典型的神經(jīng)病理性疼痛，多發(fā)生于中老年患者。疼痛性質(zhì)為刀割樣、針刺樣、電擊樣等，每次疼痛突發(fā)突止，程度劇烈，隨著疼痛疾病進展，發(fā)作次數(shù)越來越頻繁，發(fā)作時間越來越長且程度越來越重，令患者痛不欲生[10]。此疾病的自愈率極低，患者一經(jīng)確診，需盡早采取有效的治療方式來控制病情進展[11]。在ITN的手術(shù)治療中，唯一一個病因治療的方法就是微血管減壓術(shù)，它最核心的技術(shù)環(huán)節(jié)是將責(zé)任血管與被壓迫的三叉神經(jīng)充分隔離，達到對神經(jīng)的充分減壓，曾一度成為臨床首選治療方案[12]。但是，如果ITN不是由于血管壓迫神經(jīng)所導(dǎo)致，其術(shù)后疼痛緩解率會降低[13];此外，部分患者高齡、合并多種疾病或者無法耐受開顱手術(shù)，手術(shù)選擇方面就要謹小慎微。因此，臨床上正在趨向于微創(chuàng)手術(shù)治療。目前，射頻熱凝術(shù)（radiofrequency thermocoagulation，RFT）是治療ITN的主要微創(chuàng)方法之一[14]。國外的一項研究分析表明[15]，射頻熱凝術(shù)治療ITN的術(shù)后并發(fā)癥，主要有以下幾方面：感覺缺失和感覺障礙，發(fā)生率為0.9%～9%;角膜麻痹，發(fā)生率為0%～17%;咀嚼肌無力，發(fā)生率為3%～65%。射頻熱凝術(shù)后部分患者面部麻木程度較為嚴重，給患者日常工作生活造帶來不便。

低溫等離子消融術(shù)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域，自2000年美國食品與藥物管理局（FDA）批準后，十余年的臨床應(yīng)用已積累了豐富的經(jīng)驗[16-18]。與傳統(tǒng)的有創(chuàng)治療比較，低溫等離子消融術(shù)凸顯出微創(chuàng)的優(yōu)勢，且具有術(shù)后有效率高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，因此，臨床多科室均已采用該技術(shù)并取得理想的效果[19-21]，但低溫等離子消融術(shù)用于ITN的治療尚未見報道。

低溫等離子消融術(shù)的原理是通過精密的等離子刀頭（直徑約1 mm），將雙極射頻產(chǎn)生的能量作用于電解液，通過高頻振蕩，將電解液轉(zhuǎn)化為低溫等離子薄體，并產(chǎn)生大量離子化微粒，這些微粒被迅速加速，快速解離靶組織中的分子鍵，使靶組織汽化消融，以達到對目標神經(jīng)的毀損，從而阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，緩解疼痛[23]。在上述消融過程中，溫度只有40℃，凝固過程可達70℃，且等離子刀頭作用精準，只消融刀頭附近1 mm范圍內(nèi)的組織[24]，對周圍正常組織的損傷影響較小，同時可封閉病變組織中的微血管，減少出血量[25]。

本研究結(jié)果提示，48例患者術(shù)后即刻疼痛緩解有效率為100%，手術(shù)效果良好，面部麻木程度輕-中度，48例患者術(shù)后即刻均有不同程度麻木感覺，21例患者術(shù)后1個月面部無主觀麻木（不用手觸摸即能感覺麻木），只表現(xiàn)為客觀麻木（用手觸摸即感覺麻木，不用手摸則不能感覺麻木），麻木程度較輕，8例患者術(shù)后1個月時，面部麻木癥狀幾乎完全消失，所有患者術(shù)后3個月麻木程度均明顯減輕，基本不影響日常生活。部分患者術(shù)后出現(xiàn)咀嚼肌肌力下降、耳鳴、輕度流涕等并發(fā)癥，原因可能是消融過程中刺激了周圍的副交感神經(jīng)，癥狀隨著時間延長越來越輕，術(shù)后1個月后基本無明顯不適，對患者的工作生活未造成明顯影響。手術(shù)成功的兩個關(guān)鍵是保證良好療效和減少并發(fā)癥。本研究全部采用CT引導(dǎo)定位，保證穿刺精準度更高。術(shù)后患者均未出現(xiàn)角膜反射消失、角膜潰瘍、失明等三叉神經(jīng)第一支損傷的并發(fā)癥，與CT引導(dǎo)定位、術(shù)中反復(fù)電刺激測試及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗豐富有關(guān)?；颊邿o一例出現(xiàn)低顱壓頭痛、暈厥、顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高。術(shù)后3個月，無一例患者復(fù)發(fā)。對于ITN患者的微創(chuàng)治療，我們努力尋求一種平衡，既能最大程度的保證療效，解除患者痛苦，又能夠使相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低，保證患者的舒適度及生活品質(zhì)。本研究對ITN患者行低溫等離子消融術(shù)術(shù)后疼痛、麻木、并發(fā)癥及滿意度進行了客觀觀察分析，為臨床中ITN低溫等離子消融術(shù)的開展提供了理論支持。本研究的不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短，在后續(xù)的研究中，將通過多中心、增加樣本量、延長隨訪周期等來增加研究的充分性和有效性，其復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時間將成為重點關(guān)注方向。

綜上所述，CT引導(dǎo)下半月節(jié)低溫等離子消融術(shù)治療ITN安全有效，且并發(fā)癥少，對于高齡、合并癥多、不愿接受或無法耐受開顱手術(shù)的患者提供了選擇。此方法具有微創(chuàng)、效果顯著且復(fù)發(fā)后可重復(fù)治療等幾大優(yōu)勢，臨床上可進一步研究探討。

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（收稿日期：2018-11-28? 本文編輯：任? ?念）