李麗萍 徐梅玲 吳淑虹

[摘要] 目的 探討院前醫(yī)療急救電話指導(dǎo)在急性冠脈綜合征（ACS）患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年9月～2018年3月海南省?？谑?20急救中心（以下簡(jiǎn)稱“我中心”）院前救治的267例ACS患者作為研究對(duì)象，其中2017年9～12月我中心救治的129例ACS患者作為對(duì)照組，2018年1～3月我中心救治138例ACS患者作為觀察組。對(duì)照組接急救電話后未進(jìn)行醫(yī)療指導(dǎo)，派遣院前急救人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)，觀察組接到急救電話后派遣任務(wù)的同時(shí)給予電話醫(yī)療指導(dǎo)，指導(dǎo)求救者就地?fù)尵取Ｓ^察兩組患者現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間、院前急救人員到達(dá)時(shí)癥狀緩解率、家屬的院前急救工作滿意度及轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院前惡性心血管事件發(fā)生率。 結(jié)果 兩組第一目擊者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組患者現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05），院前急救人員到達(dá)時(shí)癥狀緩解率、家屬的院前急救滿意度高于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院前惡性心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 院前醫(yī)療急救電話指導(dǎo)在ACS患者救治中具有一定效果，可一定程度彌補(bǔ)公眾院前急救知識(shí)的不足。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征;院前醫(yī)療;急救;電話指導(dǎo)

[中圖分類號(hào)] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（a）-0083-04

[Abstract] Objective To explore application effect of pre-hospital medical emergency telephone guidance in patients with acute coronary syndrome（ACS）. Methods 267 ACS patients of 120 Emergency Center of Haikou City in Hainan Province （"our center" for short） from September 2017 to March 2018 were selected as the study subjects， 129 ACS patients in our center from September to December 2017 as control group， 138 ACS patients in our center from January to March 2018 as observation group. Control group did not receive medical guidance after receiving the emergency call， dispatching pre-hospital emergency personnel for on-site inspection， treatment and transshipment， while observation group received the emergency call and dispatched tasks at the same time to give telephone medical guidance to guide the rescuers in-situ rescue. The on-site treatment time， the remission rate of symptoms on arrival of pre-hospital emergency personnel， the satisfaction degree of family members in pre-hospital first aid and the incidence of malignant cardiovascular events before transporting to hospital were observed in two groups. Results There was no significant difference in the basic data of the first witness between two groups （P > 0.05）. The time of on-site treatment in observation group was shorter than that in control group （P < 0.05）. The remission rate of symptoms and the satisfaction degree of family members in pre-hospital care in observation group were higher than those in control group （P < 0.05）. The incidence of malignant cardiovascular events in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Pre-hospital medical emergency telephone guidance has a certain effect in the treatment of patients with acute coronary syndrome， which can make up for the lack of pre-hospital first aid knowledge to a certain extent.

[Key words] Acute coronary syndrome; Pre-hospital medical treatment; First aid; Telephone guidance

急性冠脈綜合征（ACS）指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛引起完全或不完全閉塞性血栓形成所致急性心肌缺血綜合征，臨床上包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛[1]，具有發(fā)病率高、致死率高等特點(diǎn)，是嚴(yán)重威脅人類健康和生存的重要疾病，導(dǎo)致ACS致死率高的主要原因?yàn)榫戎窝舆t，如果在ACS的前驅(qū)期得到有效的處理，ACS死亡率可降低50%[2-3]。ACS死亡率事件約50%發(fā)生于院前，其中50%發(fā)生于發(fā)病后的1 h之內(nèi)，對(duì)ACS患者自出現(xiàn)癥狀開始，開展在家庭、工作單位、公共場(chǎng)所或公眾參與的急救，對(duì)縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間、挽救瀕死小家庭具有重要價(jià)值[4]。院前急救對(duì)第一救助者的急救知識(shí)提出較高要求，目前國(guó)內(nèi)第一目擊者或救助者大多缺乏急救知識(shí)，只能在撥打120電話后等待急救醫(yī)師到達(dá)，在急救醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)途中出現(xiàn)“搶救空檔期”，未能把握患者急救的黃金時(shí)間出現(xiàn)延誤病情或二次損傷，增加了病死率[5]。研究顯示，正確的電話溝通和指導(dǎo)，穩(wěn)定患者與求助者情緒，引導(dǎo)其提供準(zhǔn)確的信息，最大限度地獲得患者的病史資料，根據(jù)具體的病情指導(dǎo)常用救助方法，可最大限度地填補(bǔ)“搶救空檔期”，有利于危重患者的搶救[6]。本研究主要對(duì)實(shí)施院前醫(yī)療急救電話指導(dǎo)搶救ACS患者的療效進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年9月～2018年3月海南省?？谑?20急救中心（以下簡(jiǎn)稱“我中心”）院前救治的267例ACS患者作為研究對(duì)象，其中2017年9～12月我中心救治的129例ACS患者作為對(duì)照組，2018年1～3月我中心救治138例ACS患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難、猝死等癥狀;②求救者依從性好，配合電話急救指導(dǎo);③接診回院后確診為ACS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①求救者依從性差，不配合電話急救指導(dǎo)者;②院前急救人員到達(dá)后患者或家屬不同意搶救，未接診回院治療者。共納入ACS患者267例，對(duì)照組129例，觀察組138例。對(duì)照組男87例，女42例;年齡42～83歲，平均（69.74±8.74）歲;體重指數(shù)（26.54±5.14）kg/m2;急性心肌梗死53例，不穩(wěn)定性心絞痛76例;合并疾?。禾悄虿?03例，高血壓81例，高脂血癥74例;個(gè)人史：吸煙43例，飲酒72例。觀察組男93例，女45例;年齡41～85歲，平均（69.37±9.05）歲;體重指數(shù)（26.82±5.29）kg/m2;急性心肌梗死61例，不穩(wěn)定性心絞痛77例;合并疾?。禾悄虿?16例，高血壓85例，高脂血癥79例;個(gè)人史：吸煙49例，飲酒78例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、疾病類型、合并疾病、個(gè)人史等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組接急救電話后未進(jìn)行醫(yī)療指導(dǎo)，派遣院前急救人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)，急救醫(yī)生到達(dá)后，描記12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖、吸氧、酌情鎮(zhèn)靜、止痛、對(duì)癥處理，對(duì)患者采取抗凝等改善心肌血供的治療措施，詢問(wèn)家屬是否有禁忌藥物，無(wú)禁忌者給予阿司匹林，同時(shí)給予硝酸甘油靜推，患者運(yùn)送途中注意是否有心律失常，如有心搏驟停立刻實(shí)施復(fù)蘇急救。觀察組接到急救電話后派遣任務(wù)的同時(shí)提醒呼救者保持鎮(zhèn)靜，詳細(xì)詢問(wèn)患者病情，給予電話醫(yī)療指導(dǎo)，指導(dǎo)求救者就地?fù)尵?，包括禁止一切活?dòng)，立即臥床休息，保持環(huán)境安靜，禁忌劇烈搬動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)患者身邊帶有藥物，立即給予服用，有吸氧條件的馬上給予吸氧，為搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間;對(duì)判定心臟驟?；颊?，囑呼救者電話處于免提狀態(tài)，放置于地下，教授患者放置體位、許多問(wèn)題、暢通呼吸道及人工呼吸方法，電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇;對(duì)判定急性左心衰患者，囑呼救者保持患者坐位或半臥位，雙腿下垂，輪流結(jié)扎四肢，減少回血量，含服硝酸甘油，有條件者吸煙，急救人員到達(dá)前密切觀察病情變化，急救醫(yī)生達(dá)到后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間、院前急救人員到達(dá)時(shí)癥狀緩解率、家屬的院前急救工作滿意度;觀察兩組轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院前惡性心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第一目擊者基本資料比較

兩組第一目擊者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間、院前急救人員到達(dá)時(shí)癥狀緩解率、家屬的院前急救工作滿意度比較

觀察組患者現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05），院前急救人員到達(dá)時(shí)癥狀緩解率、家屬的院前急救滿意度高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院前惡性心血管事件發(fā)生率比較

觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院前惡性心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化的加速，生活節(jié)奏的加快，人們生活方式的改變，ACS發(fā)病率呈增加趨勢(shì)[7]。ACS起病急驟，并發(fā)癥較多，致死率高，給患者的生命安全造成極大的威脅[8]，據(jù)報(bào)道，2015年農(nóng)村和城市心肌梗死的死亡率達(dá)到70.09/10萬(wàn)和56.38/10萬(wàn)[9]。研究顯示，ACS發(fā)作1 h內(nèi)具有較高的病死率，對(duì)ACS進(jìn)行科學(xué)的院前急救，可最大限度地縮短心肌缺血時(shí)間，對(duì)降低死亡率具有重要意義[10]。傳統(tǒng)的急救體系以醫(yī)院為基地，院前以維持生命體征為主，救治工作在醫(yī)院急診科或心內(nèi)科等科室開展，該體系延長(zhǎng)了患者接受診治的時(shí)間，易錯(cuò)過(guò)患者發(fā)病后的最佳搶救時(shí)間[11]。

現(xiàn)代急救體系強(qiáng)調(diào)對(duì)ACS患者進(jìn)行無(wú)縫式的醫(yī)療救治，從患者出現(xiàn)癥狀開始即開展救治，強(qiáng)調(diào)從發(fā)病地點(diǎn)到急診室的無(wú)縫對(duì)接式醫(yī)療措施，院前急救模式由“搬運(yùn)型”向“診治型”轉(zhuǎn)變[12-13]。研究顯示，ACS患者發(fā)現(xiàn)后給予臥床休息、杜絕干擾、口服急救藥物、吸氧等正規(guī)嚴(yán)格的搶救措施，可提高搶救成功率[14]。ACS多發(fā)生于行車途中、工作場(chǎng)所、居家環(huán)境等，給予患者最快救治的不是專業(yè)急救人員而是現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者，如果第一目擊者可立即實(shí)施正確、基本的緊急救護(hù)，可爭(zhēng)取到最初寶貴的搶救時(shí)間，降低院前死亡率[15-16]。但我國(guó)公眾急救知識(shí)普及培訓(xùn)工作還處于起步階段，深圳市社區(qū)居民核心急救知識(shí)知曉率僅為30.53%，與發(fā)達(dá)國(guó)家57.2%的知曉率相差甚遠(yuǎn)，偏遠(yuǎn)地區(qū)的知曉率更是低于深圳，必然影響院前急救過(guò)程中第一目擊者作用的充分發(fā)揮[17-18]。

填補(bǔ)搶救空白期缺失及調(diào)動(dòng)第一目擊者積極救治的有效方法是接報(bào)急救信息的調(diào)度員通過(guò)電話指導(dǎo)呼救者現(xiàn)場(chǎng)給予患者及時(shí)而有效的搶救措施，以維持患者生命，降低病死率和致殘率[19]。徐梅玲等[20]研究顯示，通過(guò)調(diào)度員急救電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)目擊者對(duì)心臟驟?；颊邔?shí)施心肺復(fù)蘇，可填補(bǔ)呼救到急救人員到現(xiàn)場(chǎng)急救的時(shí)間空白，早期為患者提供生命支持，不僅贏得了搶救時(shí)間，而且為后期急救人員的搶救奠定了基礎(chǔ)。全松梅等[21]對(duì)367例猝死患者的救治過(guò)程進(jìn)行分析，結(jié)果顯示211例電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇的患者復(fù)蘇成功率和回訪滿意度顯著高于未行前驅(qū)性電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇患者。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間短于對(duì)照組，院前急救人員到達(dá)時(shí)癥狀緩解率、家屬的院前急救滿意度高于對(duì)照組，轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院前惡性心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示開展急救電話指導(dǎo)有助于提高患者癥狀緩解率，縮短急救時(shí)間，減少轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的并發(fā)癥，提高救治滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)呼救者現(xiàn)場(chǎng)救治受兩個(gè)方面因素限制：一方面是呼救者的素質(zhì)和文化程度，如呼救者接受過(guò)急救知識(shí)培訓(xùn)，只需要調(diào)度員簡(jiǎn)單指導(dǎo)即可實(shí)施，因此迫切需要通過(guò)視頻觀看、現(xiàn)場(chǎng)模擬、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等方式提高全民的急救知識(shí);另一方面受調(diào)動(dòng)員電話指導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)限制，有經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員可短時(shí)間判定患者病情并給予正確的指導(dǎo)，不斷給予調(diào)度員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握扎實(shí)的急救知識(shí)、調(diào)度業(yè)務(wù)并具備良好溝通的心理學(xué)知識(shí)技能，以引導(dǎo)呼救者服從指導(dǎo)[22]。

綜上所述，院前醫(yī)療急救電話指導(dǎo)在ACS患者救治中具有一定效果，可一定程度彌補(bǔ)公眾院前急救知識(shí)的不足，但因?yàn)閷I(yè)的特殊性，仍需要醫(yī)患雙方甚至全社會(huì)的共同努力才能從根本上提高院前救治的成功率。

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（收稿日期：2018-10-24? 本文編輯：李亞聰）