張雙喜 王維瓊 何國(guó)敏 邱廬山 郭潔儀

[摘要] 目的 觀察肝康健2號(hào)對(duì)HBeAg陽(yáng)性慢性HBV攜帶者的抗病毒作用及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響。方法 選擇2014年6月～2017年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)43例HBeAg陽(yáng)性慢性HBV攜帶者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（21例）和對(duì)照組（22例）。治療組予以肝康健2號(hào)口服，1包，3次/d;對(duì)照組予以葡醛內(nèi)酯口服，0.2 g，3次/d。觀察治療前和治療72周后兩組患者病毒學(xué)指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群、三大常規(guī)、腎功能。 結(jié)果 治療72周后，治療組血清HBV-DNA低于治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療72周后，治療組血清HBeAg低于治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+組間、組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療72周后，兩組復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腎功能均未見(jiàn)明顯異常。 結(jié)論 肝康健2號(hào)可有效降低HBeAg陽(yáng)性慢性HBV攜帶者的HBV-DNA、HBeAg定量值，中藥對(duì)于抑制HBV復(fù)制、調(diào)節(jié)乙肝免疫耐受有肯定的療效。

[關(guān)鍵詞] 肝康健2號(hào);中醫(yī);HBeAg陽(yáng)性慢性HBV攜帶者;T淋巴細(xì)胞亞群

[中圖分類號(hào)] R512.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（a）-0080-04

[Abstract] Objective To evaluate antiviral effect of Gankangjian 2 on HBeAg positive chronic HBV carriers and its effect on T lymphocyte subsets. Methods Forty-three HBeAg positive chronic HBV carriers who met the inclusion criteria in Shunde Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine from June 2014 to January 2017 were selected and divided into treatment group （21 cases） and control group （22 cases） by using random number table method. Treatment group was given Gankangjian 2 orally， one package， three times a day. Control group was given Glucurolactone orally， 0.2 g， three times a day. Virological indices， T lymphocyte subsets， three routine and renal function between two groups were observed before treatment and 72 weeks of after treatment. Results After treatment of 72 weeks， serum HBV-DNA level in treatment group was lower than that before treatment and in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment of 72 weeks， serum HBeAg level in treatment group was lower than that before treatment and in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ between and within two groups （P > 0.05）. After treatment of 72 weeks， there were no significant abnormalities in blood routine， urine routine， fecal routine and renal function in two groups. Conclusion Gankangjian 2 can effectively reduce the quantitative values of HBV-DNA and HBeAg in HBeAg-positive chronic HBV carriers. Traditional Chinese medicine has a definite effect on inhibiting HBV replication and regulating immune tolerance of hepatitis B.

[Key words] Gankangjian 2; Traditional Chinese medicine; HBeAg positive chronic HBV carriers; T lymphocyte subsets

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）流行病學(xué)調(diào)查顯示，乙肝病毒（HBV）的感染率呈逐年上升趨勢(shì)，而在我國(guó)乙型肝炎的發(fā)生率占6%，乙肝表面抗原的攜帶率約為10%，HBV攜帶者約為1.2億人，此類患者對(duì)抗病毒治療反應(yīng)欠佳[1]。近來(lái)研究認(rèn)為[2]，中醫(yī)藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)患者特異性免疫功能，從而抑制HBV復(fù)制。本研究應(yīng)用肝康健2號(hào)治療處于免疫耐受期的HBeAg陽(yáng)性慢性HBV攜帶者72周，觀察其抗病毒療效及HBeAg陰轉(zhuǎn)率，同時(shí)檢測(cè)了目前被認(rèn)為與慢性乙肝免疫相關(guān)的（CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T），觀察肝康健2號(hào)在降低HBV-DNA、實(shí)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換的同時(shí)，細(xì)胞免疫學(xué)是否得以恢復(fù)，并尋找HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換與T淋巴細(xì)胞亞群之間是否存在關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2017年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的HBeAg陽(yáng)性慢性HBV攜帶者共43例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組患者22例，男12例，女10例，年齡35～54歲，平均（44.53±5.22）歲;治療組21例，男10例，女11例，年齡35～55歲，平均（45.08±5.40）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參加本研究患者均符合《2010年慢性乙型肝炎防治指南》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);②HBeAg均為陽(yáng)性，且HBV-DNA≥104（相當(dāng)于2000 U/mL）cps/mL;③患者對(duì)本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有器質(zhì)性病變的患者;②對(duì)研究使用藥物有禁忌證的患者;③在入組前使用過(guò)抗病毒藥物、干擾素等藥物的患者;④有非法用藥史的患者。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.2.1 試驗(yàn)方法? 總例數(shù)43例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將合格病例按照1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組，治療組21例，對(duì)照組22例，治療72周。治療組予以肝康健2號(hào)（菟絲子、五味子、丹參、枸杞子、車前子、虎杖、覆盆子、茵陳、赤芍、大黃等）口服，1包，3次/d;對(duì)照組予以葡醛內(nèi)酯（江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，批號(hào)：200903212）口服，0.2 g，3次/d，兩組均觀察72周。

1.2.2 觀察指標(biāo)? ①病毒學(xué)標(biāo)志：血清HBeAg和HBV-DNA定量，治療前、治療72周檢測(cè)。②T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)：CD3+（參考范圍：955～2860個(gè)/μL）、CD4+（參考范圍：450～1440個(gè)/μL）、CD8+（參考范圍：320～1250個(gè)/μL）、CD4+/CD8+（參考范圍：1.5～2.5），治療前、治療72周檢測(cè)。③安全性指標(biāo)：治療前、治療72周檢查血尿糞三大常規(guī)、腎功能指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況

治療組脫落4例，17例患者完成了72周的治療;對(duì)照組脫落2例，20例患者完成了72周的治療。

2.2 兩組治療前后血清HBV-DNA比較

治療前，兩組患者血清HBV-DNA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療72周后，治療組患者血清HBV-DNA低于治療前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后血清HBeAg比較

治療前，兩組患者血清HBeAg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療72周后，治療組患者血清HBeAg低于治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞比較

兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+組間、組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 安全性

治療72周后，兩組患者復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腎功能均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

慢性HBV攜帶者多處于免疫耐受期，其特點(diǎn)是血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，HBV-DNA載量高，常常>106 U/mL，但血清ALT正常[3]。而HBeAg陽(yáng)性和/或HBV-DNA>2000 U/mL（相當(dāng)于104 cps/mL）是引發(fā)肝硬化和肝癌的主要因素。慢性HBV攜帶者自發(fā)性血清HBeAg轉(zhuǎn)換有一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是年齡較大者，如果能在治療中轉(zhuǎn)換，可以顯著降低肝損害，故無(wú)癥狀的慢性HBV攜帶者也需要臨床早期干預(yù)[4-5]。臨床治療HBV通常選用核苷（酸）類似物與干擾素，且治療的效果較為理想，國(guó)際國(guó)內(nèi)指南都不推薦對(duì)其進(jìn)行抗病毒治療[3.6-7]，只推薦定期隨訪，就導(dǎo)致慢性HBV感染者的病情加重。

近年來(lái)，中醫(yī)通過(guò)以補(bǔ)腎為主的辨證施治慢性HBV攜帶者，獲得良好療效[8-11]。根據(jù)中醫(yī)理論，處于免疫耐受期的慢性HBV攜帶者，以腎虛為主，應(yīng)從腎治之[8]。首先，從發(fā)病機(jī)制看，中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，“腎為先天之本”，而人體之元?dú)馀c正氣均來(lái)源于腎。這能很好地解釋為什么圍生期和嬰幼兒時(shí)期HBV感染者一般都有一個(gè)較長(zhǎng)的免疫耐受期。其次，從臟腑關(guān)系看，乙癸同源，當(dāng)腎肝同治。再次，免疫活性細(xì)胞來(lái)源于骨髓干細(xì)胞，而中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，且經(jīng)兩個(gè)研究證實(shí)，腎氣的盛衰和胸腺發(fā)育、衰退、萎縮的時(shí)間基本一致[8-11];推測(cè)通過(guò)補(bǔ)腎法將能調(diào)節(jié)免疫，打破慢性乙肝的免疫耐受，從而清除HBV。

肝康健2號(hào)以古方五子衍宗丸為底，填精補(bǔ)髓、疏利腎氣，另外加入丹參、赤芍、虎杖、大黃、綿陳等藥物，均具有活血化瘀、利濕退黃的功效，將所有藥物聯(lián)合使用具有扶正祛邪、標(biāo)本兼顧之效。五子衍宗丸出自《證治準(zhǔn)繩》，屬于補(bǔ)腎的特效藥方，從古至今一直在沿用，在藥方中重用枸杞子、菟絲子，具有補(bǔ)腎益精的功效，作為主藥，菟絲子更是具有益陰兼能扶陽(yáng)、溫而不燥、補(bǔ)而不滯的功效;覆盆子、五味子具有固腎澀精、助陽(yáng)止遺的功效;車前子具有瀉腎經(jīng)虛火的功效，使水竅常開(kāi)，則小便利而濕熱外泄，與補(bǔ)腎藥配合使用，具有瀉中寓補(bǔ)、補(bǔ)中有瀉的功效，是補(bǔ)腎固精平和之藥。經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)，肝康健2號(hào)中枸杞多糖、氧化苦參堿、枸杞子、北五味子、覆盆子、赤芍、丹參、大黃、菟絲子有免疫調(diào)節(jié)作用;五子衍宗丸復(fù)方、丹參、大黃、赤芍、虎杖、茵陳均可保護(hù)肝細(xì)胞功能，并抑制HBV復(fù)制和促肝細(xì)胞再生的作用[12-18]。

使用抗病毒藥物治療慢性HBV的效果并不是很理想，分析其原因與自身免疫耐受度有直接的關(guān)系，張敏等[19]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生HBV感染后，特異性T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)病毒清除和疾病的轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。故目前多數(shù)針對(duì)慢性HBV攜帶的免疫調(diào)節(jié)治療，希望通過(guò)抑制細(xì)胞受體及免疫分子對(duì)T淋巴細(xì)胞功能的抑制作用，從而打破免疫耐受最終清除HBV感染的靶細(xì)胞，并徹底消除HBV感染[20-21]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)72周的治療，肝康健2號(hào)可有效降低HBeAg陽(yáng)性慢性HBV攜帶者HBV定量、HBeAg定量，提示中醫(yī)對(duì)于抑制HBV復(fù)制、調(diào)節(jié)乙肝免疫耐受方面有肯定的療效，但對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群無(wú)明顯影響，可以考慮T淋巴細(xì)胞不能代表慢性HBV攜帶者的特異性免疫功能，提示在中藥治療乙肝過(guò)程中存在其他免疫調(diào)節(jié)途徑，還需要進(jìn)一步尋找敏感的檢測(cè)指標(biāo)，從而為取得慢性乙肝免疫治療的根本性突破。

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（收稿日期：2018-10-31? 本文編輯：李亞聰）