石鵬 姚潔

[摘要] 目的 探討黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌（Hp）陽(yáng)性消化性潰瘍的效果及可能機(jī)制。 方法 收集重慶市第六人民醫(yī)院2015年12月～2018年2月Hp陽(yáng)性消化性潰瘍患者40例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組采用四聯(lián)療法，聯(lián)合組在四聯(lián)療法基礎(chǔ)上加用黃連素，觀察兩組療效、Hp根除率及臨床不良反應(yīng)情況，比較兩組治療前后胃組織COX-2表達(dá)情況。 結(jié)果 兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。聯(lián)合組Hp根除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組腹痛、腹脹、惡心、腹瀉、味覺(jué)改變的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后胃組織COX-2表達(dá)均較治療前降低，聯(lián)合組治療后胃組織COX-2表達(dá)較對(duì)照組降低（P < 0.05）。 結(jié)論 黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍較單純四聯(lián)療法有優(yōu)勢(shì)，黃連素可能通過(guò)抑制COX-2的表達(dá)促進(jìn)潰瘍愈合和Hp根除。

[關(guān)鍵詞] 黃連素;四聯(lián)療法;幽門螺桿菌;消化性潰瘍;COX-2

[中圖分類號(hào)] R573? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the effect and possible mechanisms of Berberine combined with quadruple therapy in the treatment of Helicobacter pylori （Hp）-positive peptic ulcer. Methods Forty cases of Hp-positive peptic ulcer patients in the Sixth People′s Hospital of Chongqing City from December 2015 to February 2018 were collected and divided into combined group and control group by using random number table method， each group of 20 cases. Control group was treated with quadruple therapy， while combined group was treated with Berberine on the basis of quadruple therapy. The curative effect， eradication rate of Hp and adverse reactions of two groups were observed. The expression of COX-2 in gastric tissues of two groups before and after treatment was compared. Results There was no significant difference in total effective rate between two groups （P > 0.05）. The eradication rate of Hp in combined group was higher than that in control group （P < 0.05）. There was no significant difference in incidence of abdominal pain， abdominal distension， nausea， diarrhea and taste changes between two groups （P > 0.05）. After treatment， the expression of COX-2 in gastric tissue of both groups was lower than those before treatment， and the expression of COX-2 in gastric tissues of combined group was lower than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Berberine combined with quadruple therapy is superior to quadruple therapy alone in the treatment of Hp-positive peptic ulcer. Berberine may promote ulcer healing and Hp eradication by inhibiting the expression of COX-2.

[Key words] Berberine; Quadruple therapy; Helicobacter pylori; Peptic ulcer; COX-2

消化性潰瘍是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，并且其發(fā)病率具有逐年上升的趨勢(shì)。幽門螺桿菌（Hp）已被公認(rèn)為是慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍的重要病因，且與胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)[1-3]。消化性潰瘍是根除Hp最重要的適應(yīng)證[4-5]，根除Hp可促進(jìn)潰瘍的愈合，顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，有效根除Hp感染對(duì)治愈消化性潰瘍具有重要意義，然而，隨著抗生素的廣泛使用，Hp的耐藥問(wèn)題使Hp的根除難以獲得滿意效果，也影響了Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的愈合。本研究擬通過(guò)在四聯(lián)療法基礎(chǔ)上加用黃連素，對(duì)其療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月～2018年2月于重慶市第六人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診且被診斷為Hp陽(yáng)性且合并消化性潰瘍的患者40例，其中男23例，女17例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組20例，其中聯(lián)合組男12例，女8例，平均年齡（43.65±14.67）歲;對(duì)照組男11例，女9例，平均年齡（44.00±15.49）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有消化性潰瘍;②快速尿素酶檢測(cè)Hp陽(yáng)性;③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4周內(nèi)已使用抑酸劑或抗生素或鉍劑治療的患者;②對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者;③患有嚴(yán)重心肺肝腎等器官功能障礙者;④孕婦、哺乳期婦女;⑤有胃及十二指腸手術(shù)史者。

1.2 治療方法

根據(jù)第四次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)報(bào)告[6]，對(duì)照組給予四聯(lián)療法：雷貝拉唑（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150911）10 mg/次，2次/d;枸櫞酸鉍鉀（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：20151003）220 mg/次，2次/d;阿莫西林（華北制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20151219）1000 mg/次，2次/d;呋喃唑酮（天津力生制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20151116）100 mg/次，2次/d。雷貝拉唑和枸櫞酸鉍鉀餐前0.5 h服用，呋喃唑酮和阿莫西林餐后即服。聯(lián)合組在四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用黃連素（通化仁民藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20151223）300 mg/次，3次/d，餐后服用。兩組治療時(shí)間均為2周，療程結(jié)束后4周復(fù)查胃鏡，并行快速尿素酶試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)? 痊愈：潰瘍及周圍炎癥完全消失;顯效：潰瘍消失，仍有炎癥;有效：潰瘍面積縮小50%以上;無(wú)效：潰瘍面積縮小不及50%?？傆行?痊愈+顯效+有效[7]。

1.3.2 Hp根除率? 療程結(jié)束后4周復(fù)查胃鏡，同時(shí)行快速尿素酶試驗(yàn)檢測(cè)Hp根除情況。

1.3.3 臨床不良反應(yīng)? 治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者腹痛、腹脹、惡心、腹瀉、味覺(jué)改變等癥狀。

1.3.4 COX-2表達(dá)情況? 胃鏡下取材并制成石蠟切片，切片經(jīng)56℃烘箱烤片2 h，二甲苯中脫蠟，水化，把切片浸入枸櫞酸緩沖液中抗原修復(fù)20 min，3%甲醇稀釋的雙氧水封閉20 min;加一抗4℃過(guò)夜孵育，HRP標(biāo)記的二抗37℃孵育20 min，DAB顯色，蘇木精原液復(fù)染10 s，自來(lái)水充分沖洗，復(fù)染，脫水，透明，封片。設(shè)置陰性對(duì)照，即采用PBS替代一抗以排除非特異性抗體反應(yīng)引起的假陽(yáng)性。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生進(jìn)行雙盲閱片。結(jié)果判讀：每張切片隨機(jī)選取5個(gè)高倍鏡視野，并計(jì)數(shù)細(xì)胞500個(gè)為準(zhǔn)，用Image-Pro Plus 6.0軟件計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞百分比，當(dāng)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占總計(jì)數(shù)細(xì)胞≥20%則為陽(yáng)性表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Hp根除率比較

聯(lián)合組Hp陰性19例，Hp根除率為95%，對(duì)照組Hp陰性14例，Hp根除率為70%，聯(lián)合組Hp根除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.329，P = 0.037）。

2.3 兩組患者臨床不良反應(yīng)情況比較

兩組腹痛、腹脹、惡心、腹瀉、味覺(jué)改變的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者治療前后胃組織COX-2表達(dá)情況比較

兩組治療前胃組織COX-2表達(dá)均呈強(qiáng)陽(yáng)性，主要定位于細(xì)胞胞漿內(nèi)和胞膜上，治療后胃組織COX-2表達(dá)均較治療前降低，聯(lián)合組治療后胃組織COX-2表達(dá)較對(duì)照組降低。見(jiàn)圖1（封四）。聯(lián)合組治療后有15例呈陰性，5例呈陽(yáng)性;對(duì)照組治療后則有6例呈陰性，14例呈陽(yáng)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 8.120，P = 0.004）。

3 討論

消化性潰瘍是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病因素包括胃酸及胃蛋白酶分泌過(guò)多、阿司匹林等藥物因素及Hp感染等，其中Hp感染是其形成與復(fù)發(fā)的主要原因，也是胃癌發(fā)生的關(guān)鍵因素。

COX-2是一種誘導(dǎo)性表達(dá)的酶，其在大多數(shù)組織處于生理狀態(tài)時(shí)并不表達(dá)，而主要表達(dá)于病理狀態(tài)，如炎癥細(xì)胞、腫瘤組織及損傷的內(nèi)皮細(xì)胞等，其可引起炎癥等部位前列腺素E等含量的增加，促進(jìn)炎性反應(yīng)并加重組織損傷，甚至可導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。已有多項(xiàng)研究報(bào)道COX-2的高表達(dá)與腫瘤相關(guān)，且臨床研究表明，COX-2的異常高表達(dá)與胃癌的發(fā)生有關(guān)[8]。

Hp作為公認(rèn)的胃癌癌前病變的重要因素，其可能在正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸化生-不典型增生-胃癌的過(guò)程中起關(guān)鍵作用[9]。羅玉琴等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽(yáng)性患者的胃黏膜組織中COX-2的表達(dá)從慢性淺表性胃炎到腸化生及異型增生過(guò)程中有逐步升高的趨勢(shì)，提示COX-2的誘導(dǎo)高表達(dá)可能是Hp潛在致癌過(guò)程中的關(guān)鍵分子。陰俊等[11]研究發(fā)現(xiàn)，COX-2主要表達(dá)于Hp感染的胃黏膜上皮細(xì)胞，認(rèn)為Hp感染可引起胃黏膜損傷從而誘導(dǎo)COX-2表達(dá)，另外，Hp感染引起的胃酸分泌增加可誘導(dǎo)的白介素和腫瘤壞死因子表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致COX-2高表達(dá)。本研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽(yáng)性患者組織中COX-2顯著高表達(dá)，通過(guò)抗Hp治療后，COX-2的表達(dá)較治療前明顯下降，提示Hp根除后可以顯著降低COX-2的表達(dá)，促進(jìn)潰瘍的愈合。

消化性潰瘍是根除Hp最重要的適應(yīng)證，目前臨床上根除Hp仍以西醫(yī)為主，采用以抗生素為主的聯(lián)合用藥，既往根除Hp常用經(jīng)典的“三聯(lián)療法”，即選擇對(duì)Hp有作用的兩種抗生素聯(lián)合抑酸劑治療，但隨著抗生素廣泛應(yīng)用，Hp耐藥問(wèn)題日益突出，且不同國(guó)家和不同地區(qū)具有顯著差異，由此導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率低于80%[12-14]，Hp對(duì)抗生素耐藥是導(dǎo)致Hp根除治療失敗的主要原因，此外，抗生素為主的西藥治療本身具有難以避免的副作用。為此，進(jìn)一步尋求新治療的方案尤為重要。研究表明[15]，某些中藥有提高Hp根除率的作用，同時(shí)中藥具有副作用小、耐藥性少、不會(huì)引起腸道菌群失調(diào)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等特點(diǎn)，中藥抗Hp是值得探究的領(lǐng)域。

中藥黃連為毛茛科植物，主要功效表現(xiàn)為瀉火解毒、清熱燥濕，也是常用的胃腸疾病用藥[16]，黃連對(duì)Hp的抑菌實(shí)驗(yàn)報(bào)道較多，大多數(shù)報(bào)道均認(rèn)為黃連有較強(qiáng)的抑Hp作用[17]，其抑菌的有效成分一般認(rèn)為是黃連素，又名小檗堿，其價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少，具有廣譜抗菌作用，抗菌療效確切，具有抗黏膜炎癥和保護(hù)黏膜作用，主要用于腸道感染、細(xì)菌性痢疾等，并具有抗腫瘤、抗癌、降血壓等作用，長(zhǎng)期在我國(guó)作為非處方藥應(yīng)用于臨床治療細(xì)菌性腹瀉[18]。多數(shù)研究報(bào)道稱[19]，黃連素具有通過(guò)提高超氧化物歧化酶發(fā)揮抗氧化損傷作用，為此有理由相信，黃連素可能通過(guò)其抗氧化作用參與抗Hp感染。有關(guān)黃連素的藥代動(dòng)學(xué)研究表明[20]，黃連素能被胃黏膜快速吸收，局部可長(zhǎng)時(shí)間維持較高藥物濃度，有利于黃連素在胃黏膜中發(fā)揮有效的局部作用，故黃連素可被用于Hp治療。有研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，小檗堿可通過(guò)調(diào)控花生四烯酸信號(hào)通路抑制COX-2的表達(dá)，從而誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞發(fā)生凋亡。黃連素可與mRNA及tRNA等反應(yīng)從而抑制DNA轉(zhuǎn)錄及RNA翻譯，抑制COX-2 mRNA及蛋白的水平。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的總有效率顯著高于對(duì)照組，且治療后胃組織中COX-2的表達(dá)較對(duì)照組及治療前明顯降低。推測(cè)黃連素可能通過(guò)抑制COX-2的表達(dá)發(fā)揮抗Hp作用，進(jìn)而促進(jìn)消化性潰瘍的愈合，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。通過(guò)對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示黃連素安全性良好。

綜上所述，黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法對(duì)于Hp陽(yáng)性患者消化性潰瘍的療效、Hp根除率均較單純四聯(lián)療法更有優(yōu)勢(shì)。該研究為中醫(yī)藥抗Hp提供有力證據(jù)，為臨床診療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍提供新思路。

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（收稿日期：2019-01-22? 本文編輯：李亞聰）