王寬壘 武雪亮 劉占礦

[摘要] 客觀結構化臨床考試（OSCE）作為臨床能力的評價工具，已越來越被國內外醫(yī)學教育機構所接受。河北北方學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為河北北方學院的臨床學院，其臨床實踐教學占據著舉足輕重的地位。本文首先闡述了我院目前OSCE在醫(yī)學生臨床能力中的培養(yǎng)現狀，其次利用優(yōu)勢、劣勢、機會、挑戰(zhàn)（SWOT）分析方法，指出OSCE在醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)中應用的優(yōu)勢、劣勢、機遇、挑戰(zhàn)，最后結合SWOT分析策略，提出了應采取加強師資隊伍建設、加大OSCE考核試題庫的建設力度、加強標準化病人隊伍建設、加大對學生臨床思維能力的培養(yǎng)、規(guī)范臨床技能的培訓與考核等有效措施，加強對醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)，努力提高學生綜合素質和人才培養(yǎng)質量。

[關鍵詞] OSCE;醫(yī)學生;臨床能力;SWOT分析

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0069-04

[Abstract] As an evaluation tool of clinical competence， objective structured clinical examination OSCE has been more and more accepted by medical education institutions at home and abroad. The First Affiliated Hospital of Hebei North University （"our hospital" for short） is the Clinical College of Hebei North University， clinical practice teaching plays an important role. This paper first expounds the current situation of OSCE in the training of medical students′clinical ability in our hospital. Secondly， it points out the advantages， disadvantages， opportunities and challenges of OSCE in the training of medical students′ clinical ability by using SWOT analysis method. Finally， combining with the SWOT analysis strategy， it puts forward that we should strengthen the construction of teaching staff， strengthen the construction of OSCE examination question bank and strengthen the construction of standardized patient team. To strengthen the training of students′clinical thinking ability， standardize the training and assessment of clinical skills， strengthen the training of medical students′ clinical ability， and strive to improve students′comprehensive quality and the quality of personnel training.

[Key words] OSCE; Medical students; Clinical ability; SWOT analysis

臨床能力包括采集及書寫病史的能力、體格檢查的能力、診斷的能力、制訂治療計劃的能力、臨床操作的能力：語言表達能力、臨床思維能力和專業(yè)態(tài)度[1]。基于OSCE（objective structured clinical examination）的教學方法是通過運用標準化病人（standardized patient，SP）、虛擬仿真模型等來模仿臨床實景，讓實習生依次在考站進行醫(yī)學檢查、有關基本技能操作和接受相關評價，從而做出準確的診斷和制訂恰當的治療方案，進而鍛煉并提升學生的臨床能力[2]。為全面提高醫(yī)學生綜合素質和人才培養(yǎng)質量、推動高等醫(yī)學院校進一步加強臨床實踐教學改革工作，國家教育部醫(yī)學教育臨床教學研究中心于2010～2018年已連續(xù)成功舉辦了九屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽。全國臨床技能競賽圍繞臨床醫(yī)學的基礎知識、基本技能和基本操作展開，是對醫(yī)學教育最全面、最客觀的考核和檢驗，直接反映出醫(yī)學教育的水平和層次。競賽不僅考察學生的基本技能，更考察了學生的臨床決策能力、團隊合作、人文溝通等綜合臨床能力。全國臨床技能競賽時采用的考核方式是類似于OSCE考核的多站式考試?？荚嚵η竽M真實臨床場景，將學生置于臨床實例的情境中，運用各科所學知識和評判性思維能力解決患者存在的實際問題，讓學生在發(fā)現問題、解決問題過程中學習，從而達到鍛煉提升臨床能力的目的。以賽促教，以賽促學。在日常的臨床實踐教學中，以臨床技能競賽的能力和素養(yǎng)要求為方向調整實踐課程設置，利用基于OSCE的教學方法加強對實習生臨床能力的培養(yǎng)，對提高學生綜合素質和教育教學質量起到積極的推動作用。本文利用優(yōu)勢、劣勢、機會、挑戰(zhàn)（SWOT）分析策略，分析基于OSCE的教學方法對于提高河北北方學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學生臨床能力效果評價，探尋目前OSCE教學實施過程中存在的問題，并提出相關建議和對策。

1 我院OSCE在醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)中的應用現狀

2015年，我院啟動實踐教學改革以來，根據我院實踐教學大綱要求，醫(yī)院教務處制訂出了一套基于OSCE的教學方法：加強對臨床知識、技能和情感3個方面的培訓，同時通過OSCE考核，努力提高學生的臨床能力。培訓內容根據布魯姆教育目標分類法編制，其中知識方面包括理解掌握基礎知識、查閱學習新知識、組織應用信息、掌握多學科知識內容、歸類整合信息資料等5個項目;技能方面包括提高臨床應對能力、提高病情觀察能力、提高批判性思維能力、提高病歷書寫能力、提高溝通交流能力、提高健康教育能力、提高評估操作技能等7個項目;情感方面包括理解專業(yè)態(tài)度、增強人文觀念、培養(yǎng)團隊合作意識、增強學習興趣、提高自信心、減輕焦慮等5個項目。前2年因我院臨床技能訓練中心條件所限，均是隨機抽取部分學生參與到教學改革中。到了2017年我院投資建設了OSCE考試智能化管理平臺，大大提高了考核效率，所有實習生均參與到我院的基于OSCE的培訓與考核中。院校、教師和學生均比較認可OSCE考試，基于OSCE教學方法可以準確評價醫(yī)學生的臨床能力，也可大幅度地提高醫(yī)學生臨床能力。我院自實施此次教學改革以來，雖取得了一定的成績，但在考核中也發(fā)現了一些問題。

2 OSCE在我院醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)應用中的SWOT分析

2.1 優(yōu)勢分析

2.1.1 優(yōu)良的醫(yī)學教育硬件設施? 我院建有近5000 m2的臨床技能訓練中心。中心相繼建設了內科學、外科學、婦產科學、兒科學、口腔醫(yī)學、護理醫(yī)學、影像醫(yī)學、麻醉醫(yī)學等多學科、全方位實驗室，投資數百萬元購置大中型臨床醫(yī)學教育專屬儀器設備，并投資上億元改進臨床醫(yī)療基礎設施，改善臨床醫(yī)學教育環(huán)境?，F已擁有大中型先進教學示范專用設備1500余臺，總價值近2000萬。中心先后引進了進口的SIMMAN 3G超級綜合模擬人、SIMMAN BABY、模擬腹腔鏡訓練器、靜脈穿刺虛擬訓練系統(tǒng)、虛擬綜合穿刺系統(tǒng)和多點觸控虛擬解剖系統(tǒng)等高端設備，新建了10站的OSCE考試智能化管理平臺，構建了臨床技能多站式考核體系，同時增添新的模擬設備，實驗教學條件進一步優(yōu)化，大幅提升學生創(chuàng)新精神和臨床能力。

2.1.2 高素質、專業(yè)化的師資隊伍? 在師資隊伍建設中，學校及醫(yī)院對師資隊伍建設方面都給予了支持，并提出了實踐教學隊伍建設的原則和傾斜政策，使臨床教學隊伍長期保持穩(wěn)定，并不斷有新鮮力量加入中心工作。注重青年教師的培養(yǎng)，每年拔出?？钣糜诮處熯M修學習，舉辦各種學習培訓班，選派優(yōu)秀教師出國學習。開展雙語教學，選送中青年教師參加校內外英語培訓。堅持集體備課制度和青年教師試講制度。每學期堅持教師崗前培訓，進行教學技能考核，合格上崗。實行同行評估和學生反饋相結合的評講制度，促進教學質量的提高。開辦臨床教師教學能力培訓班，提高課堂教學能力、床邊教學能力、問題式學習（PBL）能力、教學查房能力。鼓勵青年教師攻讀博士、碩士學位，為每位青年教師制訂發(fā)展規(guī)劃和具體的培養(yǎng)計劃，逐步提高教師的綜合素質。充分利用老教授的豐富臨床教學及科研經驗，發(fā)揮傳幫教作用。目前，我院擁有一批資深的臨床專家，他們精力充沛，臨床教研能力強，熱愛教學，在臨床技能教學中起中流砥柱作用。同時言傳身教，積極培養(yǎng)青年教師，不斷豐富青年教師的內涵，提高教研能力，為醫(yī)院教學可持續(xù)發(fā)展準備充足后備力量。

2.1.3 臨床技能培訓考核制度化? 我院一直以來重視學生的臨床技能訓練，為提高學生的動手操作能力，我院將臨床醫(yī)學專業(yè)學生的畢業(yè)技能考核成績納入到畢業(yè)結業(yè)考試成績中，實行制度化管理。近年來我院對實習學生的出科考核與臨床技能畢業(yè)考核均采取了OSCE的考核方式?！皬娂寄堋⒅貙嵺`”的培養(yǎng)取得碩果，學生動手能力有了很大提高，在全省臨床醫(yī)學技能考核與護理醫(yī)學技能考核每年都評為考核優(yōu)秀單位。在近幾年，參加的全國臨床技能大賽華北賽區(qū)每年都榮獲二等獎。

2.2 劣勢分析

2.2.1 OSCE考試每個站點試題的難易度不均衡? 我院每個站點的試題均有不同的專業(yè)老師進行編制，各個老師之間沒有提前交流溝通，加上受病例編制的水平所限，故每個站點的試題難易度不易掌控，容易出現試題難易度不均衡的情況。在以后的考試中，可嘗試將所有的出題教師提前集中培訓，并提前制訂出試題的難易度水平，或許可避免此問題。

2.2.2 OSCE考試每個站點考試時間分配有誤差? 我院的OSCE考站都是電腦自動排序的，學生進入站點則是一個緊接一個依次進入，中間沒有停留時間，所以時間必須統(tǒng)一，否則整個考試節(jié)奏將會打亂。而10個站點安排的試題內容不一樣，考生的掌握程度不一致，從而導致考試時間也有很大差別，有的站點時間非常充裕，而有的站點時間卻不夠用。因此，如何合理的分配每一站點的時間，還有待進一步的模擬測試。

2.2.3 SP人員流動性大，且質量水平不一致? OSCE考試中對于SP的要求還是比較高的。SP一般應有非醫(yī)學背景的人員來擔任，這樣考試中可避免專業(yè)的術語暗示或誤導，以保證考試的公正性。SP上崗前還要進行專業(yè)化的培訓，培養(yǎng)出一名合格的SP需要投入大量的人力、物力和財力。故在SP的聘用中，或多或少會出現因待遇等各種原因導致的人員流動。SP從業(yè)時間的長短，也導致了每一位SP的質量水平不一致[3-4]。

2.2.4 OSCE考站中綜合性的考試試題偏少? 醫(yī)學院校近年來均處于擴招的態(tài)勢，我院每一屆實習的醫(yī)學生均近200人。所以每一次的OSCE考試我院均有很大的壓力，從而導致OSCE考試每一站的時間設置不會太長?；诖嗣總€站點的試題基本上考核的內容不會太多，站點設置綜合性的試題會偏少，這樣就會影響學生綜合臨床能力的培養(yǎng)。

2.3 機遇分析

2.3.1 本科教學審核評估與臨床醫(yī)學專業(yè)認證工作? 學校剛剛結束的本科教學工作審核評估與2019年臨床醫(yī)學專業(yè)認證工作，均對醫(yī)學生的培養(yǎng)目標有明確的要求：培養(yǎng)政治思想素質過硬的，醫(yī)學科學基礎理論、基本知識和基本技能扎實的，實踐能力與創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識較強的，具備初步臨床能力、終生學習能力和良好職業(yè)素質的高素質、應用型醫(yī)學人才。在合理安排理論課程的基礎上，優(yōu)化實踐教學內容，建設實驗室和實踐教學基地，健全實踐教學管理制度，培養(yǎng)實踐教學師資隊伍，為培養(yǎng)高素質、具有較強實踐能力的應用型高級醫(yī)學人才打下基礎。做到早臨床、多臨床、反復臨床，既要掌握基礎知識、基本理論、基本技能，又同時要培養(yǎng)學生的醫(yī)德情操。

2.3.2 醫(yī)院教學工作日益規(guī)范? 醫(yī)院堅持德育為先、全員育人，強調以學生為中心的自主學習，持續(xù)推進課程改革，開設了器官系統(tǒng)整合教學試點班，以教育信息化促進人才培養(yǎng)改革，有力地提高了臨床醫(yī)學教育教學質量。醫(yī)院建立完善了教學評價體系，及時反饋教育教學效果。并將進一步按照國務院《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關于深化醫(yī)教協同進一步推進醫(yī)學改革與發(fā)展的意見》等意見精神，加強臨床醫(yī)學專業(yè)建設，不斷提高人才培養(yǎng)質量。在長期辦學實踐過程中，醫(yī)院構建了較完善的醫(yī)學生實踐能力、創(chuàng)新能力培養(yǎng)體系，把科學精神和創(chuàng)新能力納入培養(yǎng)要求。學生多次在河北省臨床技能考核、全國大學生臨床技能大賽中獲獎。扎實的辦學傳統(tǒng)以及在醫(yī)學教育不斷的實踐探索，使我院臨床醫(yī)學專業(yè)教學品牌受到社會高度認可。

2.3.3 冬奧會與京津冀協調發(fā)展? 2017年1月，習近平總書記在視察張家口市提出：河北省、張家口市要抓住歷史機遇，緊密結合實施‘十三五規(guī)劃，緊密結合推進京津冀協同發(fā)展，通過籌辦北京冬奧會帶動各方面建設，努力交出冬奧會籌辦和本地發(fā)展兩份優(yōu)異答卷。殷殷囑托，將“京津冀協同發(fā)展”這一國家戰(zhàn)略和“努力交出冬奧會籌辦和本地發(fā)展兩份優(yōu)異答卷”這一地方目標緊緊綁在了一起。目前，張家口市多所醫(yī)院正在籌建中，醫(yī)學人才的需求日益增多，也將會給醫(yī)學人才帶來更多的就業(yè)機遇。

2.4 挑戰(zhàn)分析

2.4.1 多種教學方法的興起? 近年來，PBL教學法、CBS教學法（以案例為基礎的教學方法）、啟發(fā)引導式教學法、多元化教學法等多種教學手段和方法的興起，其在提高臨床思維能力培養(yǎng)中均取得了良好的教學效果[5-7]。而投入大量人力、物力和財力的OSCE考試則變得“想說愛你不容易”。

2.4.2 移動互聯網的迅猛發(fā)展? 隨著移動互聯網的迅猛發(fā)展和網速的提升，學生根據自身需要使用移動設備即時接入網絡，流暢地在線查看所需求的技能操作視頻、醫(yī)學電子書、教學案例等;也可下載安裝醫(yī)學教育類的APP，實現在線問診，模擬病例診斷等;還可通過QQ群、微信群，加強學生與老師的即時溝通，老師可以發(fā)布臨床實時教學查房的視頻或臨床實際病例，進行在線提問和討論，極大地拓展教學的空間和時間，充分調動學生的主觀能動性和創(chuàng)造性，以便更好地鍛煉自身的臨床思維能力[8-9]。學習便捷性、教學個性化、交互豐富性、情境相關性等對虛擬仿真的OSCE提出了挑戰(zhàn)。

3 基于SWOT分析OSCE在提高醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)中的對策

3.1 加強師資隊伍建設

中心實踐教學的師資隊伍依托于醫(yī)院，而臨床醫(yī)師肩負著臨床、教學、科研三重任務。因教學意識、社會經濟等因素，“重醫(yī)療、輕教學”的現象時有發(fā)生，教學質量難以保障。故要強化績效考核，深化分配制度改革，努力提高臨床醫(yī)師的教學積極性。加強師資隊伍的管理，加大師資隊伍的培訓教育力度，適當的時候招聘、引進專職教師[10-11]。

3.2 加大OSCE考核試題庫的建設力度

OSCE的考核質量很大程度上依賴考試試題的質量。一套優(yōu)秀的OSCE考試試題，不僅可以評價實踐教學效果，還可以增加實習生參與考試的興趣，促使學生進一步的掌握臨床知識。這就需要教師在平時的臨床工作中不斷地積累真實病例資料，將這些資料運用到考試中，這也可以說是對CBL教學法的借鑒。將CBL與OSCE教學方法相結合，不僅可以更加真實地貼近臨床，而且可以激發(fā)學生的學習熱情，便其更加主動地參與教學，獲得更好的教學效果[12-14]。

3.3 加強SP隊伍建設

目前，我院SP大部分均由學校醫(yī)學生來扮演，這樣既提高了學生學習積極性，又可以節(jié)約大部分成本[15-16]，但同樣也存在著不足。一是考試的公平性難以保障，學生在考評過程中難免會收到自身情感影響。二是醫(yī)學生作為SP，其本身固定的臨床思維模式，會對應試者產生誘導[17]。故應加大SP的隊伍建設，利用新聞媒體等宣傳進行招募，篩選出素質優(yōu)秀的社會人來擔任SP。按照中國職業(yè)技術教育學會衛(wèi)生教育專業(yè)委員會SP實踐教學指導委員會組織編寫的《標準化病人培訓實用教程》及《標準化病人培訓考核標準》對SP進行系統(tǒng)化培訓，以滿足實踐教學的需要[18]。

3.4 加大對學生臨床思維能力的培養(yǎng)

在面對全國臨床技能競賽及現實處理急救患者中，救治診療過程均是考察學生的綜合處理問題的能力，包括臨床思維能力、醫(yī)學人文及綜合技能操作水平等。期間是否能對病例做出正確的診斷、鑒別診斷，是否能提出合理的綜合治療方案等，均需要學生具有清晰的臨床思維。通過優(yōu)化課堂教學設置、合理安排實習生輪轉科室及時間、開展專題講座等，加大對學生臨床思維能力的培養(yǎng)，引導學生有意識地進行自我鍛煉、提升臨床思維能力，以提升學生臨床綜合處置問題的能力[19]。

3.5 規(guī)范臨床技能的培訓與考核

創(chuàng)新臨床技能培訓方法，建立適合我院人才培養(yǎng)目標的實踐教學培訓方法，即基于OSCE的培訓方法。并將此培訓方法應用到醫(yī)學生的臨床實踐教學中，來提高醫(yī)學生的臨床能力。規(guī)范考場設計、考核流程、評分標準、考核教師的選擇等，嚴格控制參加考核學生數量，優(yōu)化各站點物品準備時間，以期讓OSCE考核更加科學化[20]。

4 結語

總之，本文通過SWOT分析OSCE在醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)中的應用，探尋目前OSCE教學實施過程中存在的問題，并針對存在的一些問題探究相應的解決對策。在今后的研究中，我們將進一步關注教學方法、教學手段，實踐技能，以此為切入點全面完善OSCE考核體系和培訓方法，不斷推進臨床實踐教學改革和探索過程性評價，以學生全面發(fā)展和適應區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求為依據，促進高素質、應用型醫(yī)學人才培養(yǎng)質量的進一步提高。

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（收稿日期：2019-04-12? 本文編輯：封? ?華）