張麗衛(wèi)

[摘要]目的 分析聲帶良性增生性病變患者手術(shù)前后嗓音學(xué)參數(shù)的變化情況。方法 選擇2016年8月～2017年10月我院就診的53例聲帶息肉（聲帶息肉組）和47例聲帶小結(jié)（聲帶小結(jié)組）患者作為研究對象，選擇同期的30例健康者為健康對照組。采用嗓音學(xué)分析軟件對聲帶息肉組和聲帶小結(jié)組顯微手術(shù)前后的嗓音學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測定，并與健康對照組進(jìn)行比較。結(jié)果 聲帶息肉組和聲帶小結(jié)組患者的Jitter值、Shimmer值顯著高于健康對照組，DSI值顯著低于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聲帶小結(jié)組患者術(shù)后第2、4周的Jitter、Shimmer、DSI值與同期健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;聲帶息肉組患者術(shù)后第2周的Jitter、Shimmer、DSI值與同期健康對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聲帶息肉組患者術(shù)后第4周的Jitter、Shimmer、DSI值與同期健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 聲帶息肉和聲帶小結(jié)均存在顯著嗓音受損，聲帶息肉患者術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復(fù)到正常水平的時(shí)間長于聲帶小結(jié)患者，聲帶息肉術(shù)后創(chuàng)傷相比于聲帶小結(jié)較大。

[關(guān)鍵詞]聲帶息肉;聲帶小結(jié);嗓音質(zhì)量

[中圖分類號] R767.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0083-04

[Abstract] Objective To analyze the changes situation of voice parameters in patients with benign vocal cord proliferative lesions before and after surgery. Methods From August 2016 to October 2017， 53 patients with vocal cord polyps （the vocal cord polyps group） and 47 patients with vocal cord nodules （the vocal cord nodules group） were selected as the study subjects， while 30 healthy persons were selected as the healthy control group during the same period. The voice parameters of patients in the vocal cord polyps group and the vocal cord nodules group before and after microsurgery were measured by voice analysis software， and the results were compared with those of healthy control group. Results The Jitter and Shimmer values of patients in the vocal cord polyps group and the vocal cord nodules group were higher than those in the healthy control group， and the DSI values in the vocal cord polyps group and the vocal cord nodules group were lower than those in the healthy control group， with significant differences （P<0.05）. There was no difference in Jitter， Shimmer and DSI values at the 2nd and 4th week after operation between the vocal nodules group and the healthy control group （P>0.05）. The Jitter， Shimmer and DSI values of patients in the vocal cord polyps group at the 2nd week after operation were significantly different from those in the healthy control group （P<0.05）. The Jitter， Shimmer and DSI values of patients in the vocal cord polyps group at the 4th week after operation were not different from those of the healthy control group （P>0.05）. Conclusion Vocal cord polyps and nodules have significant voice damage. Vocal cord polyps patients′ voice quality recover to normal level after operation is longer than those with vocal cord nodules， and vocal cord polyps have greater trauma than vocal cord nodules.

[Key words] Vocal cord polyps; Vocal cord nodules; Vocal quality

聲帶良性增生性病變主要包括聲帶息肉和聲帶小結(jié)，這兩種疾病不僅影響患者嗓音功能，還會引發(fā)不同程度的心理及社會問題。近年來，由于人民生活習(xí)慣及社交活動(dòng)的改變，各種不利因素的長時(shí)間刺激或者過度發(fā)聲，導(dǎo)致聲帶息肉、聲帶小結(jié)等聲帶疾病高發(fā)，在某些職業(yè)（如教師）人員中的發(fā)病率超過50%[1-2]。聲帶息肉和聲帶小結(jié)病變程度不同，手術(shù)治療均有效，總體治療目標(biāo)都在于促進(jìn)嗓音的改善和修復(fù)[3]。目前，臨床仍缺乏用于評價(jià)聲帶息肉和聲帶小結(jié)手術(shù)效果的客觀指標(biāo)和理論依據(jù)，主要還是以醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者感受進(jìn)行綜合評估，存在較大偏差。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，臨床可應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行聲音取樣分析來反映真實(shí)的嗓音情況[4]。基頻微擾、振幅微擾、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能、基頻等多種嗓音相關(guān)音質(zhì)客觀檢查指標(biāo)能在一定程度上為臨床醫(yī)師判斷患者聲帶的不同功能狀態(tài)提供參考[5]。本研究采用德國艾克松（Xion）嗓音學(xué)分析軟件對我院顯微手術(shù)治療的聲帶息肉和聲帶小結(jié)患者手術(shù)前后的上述嗓音學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年8月～2017年10月我院就診的100例聲帶良性病變患者作為研究對象，其中53例聲帶息肉患者，47例聲帶小結(jié)患者，所有患者均經(jīng)動(dòng)態(tài)喉鏡或電子鼻咽喉鏡檢查及術(shù)后病理診斷確診。將53例聲帶息肉患者設(shè)為聲帶息肉組，均為雙側(cè)硬性小結(jié)且保守治療欠佳，其中男19例，女34例;年齡21～69歲，平均（34.7±9.6）歲;病程1個(gè)月～2年，平均（9.8±2.4）個(gè)月。將47例聲帶小結(jié)患者設(shè)為聲帶小結(jié)組，其中男16例，女31例;年齡19～63歲，平均（33.5±10.2）歲;病程3個(gè)月～2.5年，平均（10.1±3.0）個(gè)月;息肉位置：單側(cè)33例，雙側(cè)14例。選擇同期發(fā)音正常、無咽喉疾病及手術(shù)史的30名健康者作為健康對照組，其中男12例，女18例;年齡18～50歲，平均（30.7±9.5）歲。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有研究對象均坐于檢試環(huán)境噪音低于40 dB的檢測室內(nèi)。檢測前首先教會研究對象掌握正確的發(fā)音方法，檢測時(shí)保證研究對象口與話筒位于同一條直線且距離30 cm左右。檢測步驟：①研究對象對著話筒發(fā)出平穩(wěn)舒適的胸元音/a/并持續(xù)3 s，記錄發(fā)音時(shí)平穩(wěn)段的基頻微擾（Jitter）和振幅微擾（Shimmer）;②音域測量獲得最高基頻和最小音量值（SPLmin）;③囑研究對象深吸氣，然后竭盡全力持續(xù)、均勻地發(fā)出元音/a/，測定最長發(fā)聲持續(xù)時(shí)間（maximum phonation time，MPT）;④以研究對象自然話聲為主再發(fā)元音/a/，發(fā)生強(qiáng)度以研究對象感覺中等為準(zhǔn)，選取中間平穩(wěn)段計(jì)算Jitter值。最后自動(dòng)獲得聲音障礙指數(shù)（dysphonia severity index，DSI），DSI=0.0053×MPT-0.26×最小音量-1.18×Jitter+12.4。上述指標(biāo)測定所使用軟件為德國艾克松（Xion）嗓音學(xué)分析軟件。

1.3觀察指標(biāo)

分別于所有研究對象顯微手術(shù)前1 d和術(shù)后第2、4周測定其嗓音學(xué)參數(shù)，通過比較Jitter、Shimmer和DSI評價(jià)聲帶息肉和聲帶小結(jié)患者顯微術(shù)前嗓音指標(biāo)差異以及術(shù)后不同階段的嗓音質(zhì)量。同時(shí)測定同期健康對照組的Jitter、Shimmer和DSI值，并與聲帶息肉和聲帶小結(jié)患者進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組內(nèi)手術(shù)前后嗓音聲學(xué)參數(shù)之間的比較釆用自身配對t檢驗(yàn)，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組手術(shù)前后Jitter值的比較

聲帶息肉組和聲帶小結(jié)組者術(shù)前1 d的Jitter值均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聲帶小結(jié)組術(shù)后第2、4周的Jitter值與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聲帶息肉組患者術(shù)后第2周的Jitter值高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聲帶息肉組患者術(shù)后第4周的Jitter值與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組手術(shù)前后Shimmer值的比較

聲帶息肉組和聲帶小結(jié)組術(shù)前1 d的Shimmer值均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聲帶小結(jié)組患者術(shù)后第2、4周的Shimmer值與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聲帶息肉組患者術(shù)后第2周的Shimmer值高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聲帶息肉組患者術(shù)后第4周的Shimmer值與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組手術(shù)前后DSI值的比較

聲帶息肉組和聲帶小結(jié)組患者術(shù)前1 d的DSI值均明顯低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聲帶小結(jié)組患者術(shù)后第2、4周的DSI值與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聲帶息肉患者術(shù)后第2周的DSI值低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聲帶息肉患者術(shù)后第4周的DSI值與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

聲帶是嗓音形成的重要結(jié)構(gòu)，其正常組織結(jié)構(gòu)由上皮層、固有層和聲帶肌三部分組成。嗓音醫(yī)學(xué)將上述正常聲帶組織結(jié)構(gòu)共分為五層，即上皮層、固有層淺層（任克層）、固有層中層（彈性纖維層）、固有層深層（膠原纖維層）和聲帶肌[6]。人類發(fā)聲十分復(fù)雜，是通過動(dòng)力、振動(dòng)、共鳴構(gòu)音和中樞調(diào)控等系統(tǒng)共同協(xié)同作用來完成的過程。聲帶是振動(dòng)系統(tǒng)中最重要的器官，氣體沖擊聲帶就產(chǎn)生聲音，并最終形成振動(dòng)發(fā)出聲音。其必須具備良好的彈性和順應(yīng)性才能在振動(dòng)發(fā)聲過程中充當(dāng)良好的振動(dòng)源，同時(shí)也需要一定的抗沖擊性和變形后及時(shí)恢復(fù)形態(tài)的特質(zhì)[7-8]。

正常的發(fā)音中，聲帶振動(dòng)具有規(guī)律的周期性，發(fā)聲的方式不同、聲帶病變及其嚴(yán)重程度等都會使聲帶振動(dòng)特性表現(xiàn)出明顯差異，臨床正是根據(jù)這種差異診斷喉部疾病[9]。然而，一直以來嗓音學(xué)分析都缺乏客觀的指標(biāo)，存在不小的誤差。近年來興起的計(jì)算機(jī)嗓音學(xué)分析是通過聲學(xué)檢測手段采集嗓音信號，并進(jìn)行處理和分析的系統(tǒng)，其特點(diǎn)在于可以實(shí)現(xiàn)聲學(xué)信號到數(shù)字信號的轉(zhuǎn)換，并獲得其中的特征性指標(biāo)。國內(nèi)外研究顯示，采用計(jì)算機(jī)嗓音學(xué)分析能夠客觀、定量地對被測試者嗓音進(jìn)行分析，對嗓音疾病的判斷及預(yù)后預(yù)測均具有重要的指導(dǎo)意義[10-11]。

本研究以在我院手術(shù)治療的聲帶息肉患者和聲帶小結(jié)患者作為研究對象，并同時(shí)以健康者為對照，采用計(jì)算機(jī)嗓音分析軟件對其Jitter、Shimmer和DSI值等嗓音指標(biāo)進(jìn)行測定和分析。結(jié)果顯示，聲帶息肉患者和聲帶小結(jié)患者術(shù)前嗓音學(xué)指標(biāo)相比于健康對照者均存在明顯不同，表現(xiàn)為Jitter值和Shimmer值升高，DSI值降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對于聲帶小結(jié)患者，可能是由于聲帶小結(jié)常表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶前、中1/3交界處對稱性結(jié)節(jié)狀隆起，發(fā)聲時(shí)兩側(cè)小結(jié)相互接觸，導(dǎo)致聲門不能正常閉合，使得DSI值異常[12-13]。聲帶小結(jié)的存在也使聲帶的不規(guī)律振動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而Jitter值和Shimmer值升高[14]。對于聲帶息肉患者，其主要的病理改變是聲帶膜部邊緣、上皮下的間隙發(fā)生局限性水腫、血管擴(kuò)張或出血，病程較長患者可見息肉內(nèi)顯微組織增生明顯[15]，進(jìn)而導(dǎo)致嗓音學(xué)指標(biāo)異常，且與健康對照者的差異相比，聲帶小結(jié)患者更加顯著，提示聲帶息肉嚴(yán)重程度高于聲帶小結(jié)。手術(shù)后的嗓音學(xué)分析結(jié)果顯示，聲帶小結(jié)患者術(shù)后第2周的Jitter、Shimmer和DSI值與健康對照者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;聲帶息肉患者的Jitter、Shimmer和DSI值與健康對照者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），直到術(shù)后第4周才與健康對照者相當(dāng)，提示聲帶小結(jié)患者術(shù)后2周嗓音學(xué)指標(biāo)即可達(dá)到正常水平，而聲帶息肉患者由于病情更加嚴(yán)重，術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復(fù)到正常水平的時(shí)間更長[14]。造成這種差異的原因，筆者認(rèn)為有兩點(diǎn)：①聲帶息肉較聲帶小結(jié)大，其造成的聲門閉合障礙也相對更嚴(yán)重，聲帶的不規(guī)律性振動(dòng)也越強(qiáng)烈;②聲帶息肉手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面較聲帶小結(jié)手術(shù)創(chuàng)面大，前者術(shù)后充血和腫脹程度比后者更嚴(yán)重，可能在術(shù)后第2周時(shí)充血、腫脹尚未完全消失，因此嗓音質(zhì)量恢復(fù)需要更長的時(shí)間[16-17]。

綜上所述，嗓音聲學(xué)分析顯示聲帶息肉和聲帶小結(jié)患者術(shù)前存在不同程度的嘶啞，術(shù)后不同階段嗓音學(xué)參數(shù)亦不同，提示其術(shù)后嗓音恢復(fù)情況也不同，這為臨床鑒別診斷聲帶息肉和聲帶小結(jié)提供了理論依據(jù)，但同時(shí)針對兩類患者術(shù)后的嗓音學(xué)參數(shù)變化，筆者認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行更加密切的隨訪觀察。

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（收稿日期：2019-03-26? 本文編輯：祁海文）