江 帆，許建文，張 莉，周增華，袁麗秀，付水生

（1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病，膝關節(jié)的局部損傷及炎癥和慢性勞損引起關節(jié)面軟骨變性，軟骨下骨板反應性骨損，導致膝關節(jié)出現(xiàn)一系列癥狀和體征。本病早期以膝關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵伴活動受限為主，晚期可伴有關節(jié)畸形、殘疾［1］。據(jù)統(tǒng)計，55歲以上老年人KOA的發(fā)病率高達44%～70%，約10%的患者存在多種膝關節(jié)運動功能障礙［2］。既往研究表明，持續(xù)輔助被動運動（continuous passive motion，CPM）是一種有效減少關節(jié)內(nèi)結締組織粘連所致的關節(jié)僵硬及促進關節(jié)置換術后關節(jié)活動恢復的康復運動方式，對膝骨關節(jié)炎的關節(jié)功能有改善作用［3］。而本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪聯(lián)合半導體激光穴位治療可有顯著改善KOA臨床癥狀［4］，但川芎嗪聯(lián)合CPM方案對KOA的療效尚不知。為此，本課題組觀察川芎嗪膝關節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合CPM治療KOA患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：醫(yī)科大一附院-倫理-20140192），采取前瞻性病例對照研究。選取2017年1～12月在我院康復科病房、門診及疼痛科門診診治的KOA患者60例，經(jīng)X線攝片和膝關節(jié)查體確診，均為單膝關節(jié)病變，入選的患者均簽署知情同意書。采用SPSS19.0的隨機數(shù)字發(fā)生器將60例患者隨機分為觀察組及對照組，每組患者30例，兩組組患者性別、年齡、病程和Kellgren-Lawrence X線分級差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例）

1.2 納入標準 ①符合2007年中華醫(yī)學會骨科學分會修訂的有關KOA診斷標準［5］；②患者同意相關治療方案并配合完成相關的檢查和治療；③治療前停止服用非甾體抗炎藥2周；④為單膝關節(jié)病變，不分左右，且關節(jié)疼痛VAS評分＞5分；⑤無下肢關節(jié)類風濕性關節(jié)炎及認知障礙。

1.3 排除標準 ①伴有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質性病變、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；②對川芎嗪不耐受或過敏的患者；③合并有腦損傷或有精神意識障礙，難以配合檢查者；④膝關節(jié)急性外傷、慢性損傷合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎或膝關節(jié)急慢性化膿性炎癥；⑤穿刺部位感染；⑥下肢神經(jīng)性病變。

1.4 治療方法 本研究所有有創(chuàng)操作均在無菌治療室進行，穿刺前均嚴格遵守無菌操作原則，治療室內(nèi)配備搶救車，治療前均核查藥物與設備是否齊全與正常工作。對照組予膝關節(jié)腔內(nèi)注射川芎嗪注射液。膝關節(jié)腔內(nèi)注射的穿刺點定位：膝關節(jié)屈曲90°，在髕骨下緣、髕韌帶外側1 cm處（外側膝眼）。消毒鋪巾，帶口罩帽子，穿洗手衣，外科洗手后帶無菌手套，左手用大拇指指甲固定外側膝眼，穿刺針尖平行脛骨平臺，向內(nèi)45°穿刺，針尖進入腔內(nèi)后注射川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司，國藥準字H52020959），每次注射劑量為2 ml，每周注射1次，持續(xù)治療4周，注射后適度活動膝關節(jié)，使藥物廣泛分布于關節(jié)腔。觀察組注射川芎嗪的方案同對照組。治療期間均行CPM治療，膝關節(jié)被動屈伸角度為30°～90°，每天1次，每次鍛煉30 min，持續(xù)4周。

1.5 觀察指標 使用視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS）評估治療前后的疼痛改善情況（使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛）；參考西安大略和麥馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）評分，從疼痛、關節(jié)僵硬情況、日常生活的難度等方面評估患者膝關節(jié)炎性控制情況［5］；膝關節(jié)活動度（ROM）采用量角器測量，測量膝關節(jié)中立位至最大屈曲位的角度［6］。

1.6 療效評定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］擬定。臨床痊愈：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少≥95%，關節(jié)活動正常。顯效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少≥70%，＜95%，關節(jié)活動不受限。有效：疼痛、腫脹等癥狀及體征積分減少≥30%，＜70%，關節(jié)活動改善。無效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少不足30%，關節(jié)活動無改善。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理和分析數(shù)據(jù)，對計量資料先進行正態(tài)分布性檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，方差不齊時采用秩和檢驗，方差齊時，不同時點組間比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組患者的總有效率分別是86.7%和73.3%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組VAS評分比較 在治療前、第1～2周時間段，與對照組比較，觀察組的VAS評分無顯著性差異（P＞0.05）；第3～4周時間段，與對照組比較，觀察組的VAS評分顯著性降低（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組不同時間點的VAS評分比較 （分，）

表3 兩組不同時間點的VAS評分比較 （分，）

注：與對照組同時間段比較，①P＞0.05，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 30 30治療前7.20±1.38 7.17±1.42第1周6.70±1.03①7.12±1.24第2周5.62±1.33①6.21±1.41第3周4.5±1.37②5.88±1.42第4周2.67±0.8②4.22±0.71

2.3 兩組治療前后ROM和WOMAC評分比較 在治療前，兩組患者ROM和WOMAC評分無顯著性差異（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后ROM顯著增加、WOMAC評分顯著降低（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組患者治療后的ROM顯著性增加、WOMAC評分顯著性降低（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組的ROM及WOMAC評分比較

3 討論

KOA多發(fā)于中老年人群，西醫(yī)常規(guī)治療療效不理想，晚期致殘率高。中醫(yī)學觀點認為KOA主要病機為經(jīng)絡阻滯，氣血運行不暢［6］，基于此理論，尋找合適的中醫(yī)療法可能更有利于抑制KOA病情進展、改善其生活質量。

川芎嗪是從中藥川芎中提取的一種有效活性生物堿單體四甲基吡嗪，具有活血行氣、祛風止痛的作用［7］。動物實驗發(fā)現(xiàn)［8］，川芎嗪可減少兔骨關節(jié)炎白細胞介素1β及白細胞介素6水平，提示川芎嗪對降低膝關節(jié)炎癥水平具有較好的作用。而在膝骨關節(jié)炎大鼠模型中［9］，適當提高川芎嗪血藥濃度，可通過下調(diào)早期KOA大鼠血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達，抑制早期軟骨血管新生而減輕炎癥。臨床研究也證實，關節(jié)鏡下關節(jié)清理術并腔內(nèi)注射川芎嗪能有效控制軟骨和滑膜的炎性反應，且在12個月的觀察期內(nèi)，療效持久穩(wěn)定［10］。在KOA急性發(fā)作期，膝關節(jié)腔內(nèi)注射川芎嗪與玻璃酸鈉比較，在一個月內(nèi)的臨床觀察中，川芎嗪組的鎮(zhèn)痛效果及改善功能效果更佳［11］。因此，膝關節(jié)腔內(nèi)注射川芎嗪是臨床治療KOA的可行方法之一。

筆者在前期研究已證實，單獨使用川芎嗪治療并不優(yōu)于聯(lián)合治療方案［4］，故選擇合適的聯(lián)合治療方案是提高其療效的重要途徑。CPM是一種持續(xù)關節(jié)活動的康復運動方式，通過對患者膝關節(jié)進行反復的屈伸運動，對關節(jié)內(nèi)軟骨和周圍結締組織的粘連、關節(jié)囊內(nèi)韌帶進行牽拉，促使關節(jié)軟骨、韌帶等組織的損傷修復，有效改善關節(jié)活動度，減輕疼痛。CPM在膝關節(jié)置換術后的早期康復［12］、改善血運［13］及縮短住院時間［14］等方面有比較理想的作用，在非外科手術的保守治療方案中，CPM治療KOA有確切的臨床療效［15］。因此，CPM聯(lián)合川芎嗪成為治療KOA的可行方案。在本研究中，川芎嗪關節(jié)腔內(nèi)注射配合CPM治療較單獨川芎嗪膝關節(jié)腔內(nèi)注射治療在改善疼痛和促進膝關節(jié)活動度方面均有顯著的優(yōu)勢，這也進一步證實了川芎嗪聯(lián)合CPM治療KOA的可行性。

需要關注的是，已有文獻報道使用川芎嗪過敏案例［16］，因此，川芎嗪聯(lián)合CPM治療KOA對過敏體質可能并不適合，如何提高該類患者的療效需要進一步研究。同時，本研究僅為單中心觀察性研究，為進一步論證方案的可行性，有待于課題組后續(xù)開展多中心隨機對照研究。