楊蓓蓓，景 政，王 博，閆方杰

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東 煙臺(tái) 264199）

腰椎間盤突出癥是常見(jiàn)的腰腿痛疾病，其發(fā)病主要是先由椎間盤退變，再受到相應(yīng)的損傷或在應(yīng)力作用下，造成纖維環(huán)破裂和髓核內(nèi)容物突出，刺激或壓迫神經(jīng)而導(dǎo)致的綜合征，多因患者長(zhǎng)期處于彎腰勞作狀態(tài)所致［1］。近年來(lái)，本病發(fā)病率呈現(xiàn)出一個(gè)急劇上升趨勢(shì)。該病患者的臨床表現(xiàn)主要有下肢放射性疼痛、腰背疼痛等。目前，臨床上治療腰椎間盤突出癥的原則是積極消除癥狀、防止病情復(fù)發(fā)［2］，治療方案主要有手術(shù)和保守療法兩大類。其中，保守療法因?qū)颊咴斐傻膭?chuàng)傷較小、效果顯著而成為當(dāng)前治療該病的主流方法［3］。在中醫(yī)保守治療中推拿和中藥外敷是常用的治療方法。目前很多已發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥有較好的臨床療效，能改善腰椎功能JOA評(píng)分。本研究旨在通過(guò)收集有關(guān)中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)試驗(yàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷方案治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，以期為腰椎間盤突出癥的臨床保守治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：納入隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)，無(wú)論是否對(duì)研究對(duì)象、實(shí)施者以及結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法。文章提供的數(shù)據(jù)清晰明確，能夠直接獲取或計(jì)算出優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），并且文獻(xiàn)語(yǔ)種為英文或中文文獻(xiàn)。（2）研究對(duì)象：年齡在18周歲以上，均為明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者，年齡、性別不限；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組予中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療；對(duì)照組予單純中醫(yī)推拿或者單純中藥外敷治療。（4）結(jié)局指標(biāo)：①臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：患者的臨床癥狀基本消失，能正常抬腿，能參與日常的勞動(dòng)和工作。顯效：患者的臨床癥狀明顯改善，能參與日常的勞動(dòng)和工作。有效：患者的臨床癥狀有所改善，但不能從事日常的勞動(dòng)或工作。無(wú)效：患者的臨床癥狀無(wú)改善，甚至加重。治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②JOA評(píng)分（腰痛評(píng)分）：腰椎劇烈性疼痛頻發(fā)為0分；經(jīng)常輕微疼痛，偶有嚴(yán)重疼痛為1分；偶有輕微疼痛為2分；無(wú)疼痛為3分。③下肢疼痛評(píng)分：下肢頻發(fā)劇烈疼痛麻木為0分；下肢麻木，偶有劇烈疼痛為1分；下肢輕微麻木為2分；下肢無(wú)疼痛麻木為3分。納入研究的觀察指標(biāo)必須包含上述3項(xiàng)指標(biāo)中的2項(xiàng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與本研究主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；②病例報(bào)告、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議摘要、文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)；③通過(guò)各種方法均無(wú)法獲取全文或提供數(shù)據(jù)不足的文獻(xiàn)；④除中英文以外的其他語(yǔ)種文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI和維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)文獻(xiàn)。各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)皆采用主題詞檢索，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2019年5月。英文檢索詞包括“TCM massage”“massage”“external application of Chinese medicine”“external application of TCM”“l(fā)umbar disc herniation”“LDH”；中文檢索詞包括“推拿”“中醫(yī)推拿”“中藥外敷”“腰痛”“痹病”“腰椎間盤突出癥”。同時(shí)用Google、Scholar、百度學(xué)術(shù)等搜索引擎追溯相關(guān)參考文獻(xiàn)，并與本領(lǐng)域的專家、相關(guān)文獻(xiàn)的通信作者等聯(lián)系以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的其他文章。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 由2名研究者按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立根據(jù)預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)并提取資料，當(dāng)有意見(jiàn)分歧時(shí)，增加1名研究人員，經(jīng)討論協(xié)商達(dá)成一致性意見(jiàn)。每項(xiàng)研究提取的信息包括：①一般資料：第一作者姓名及文獻(xiàn)發(fā)表年份；②文獻(xiàn)特征：實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組病例數(shù)、年齡段、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。缺乏的資料通過(guò)郵件或電話等方式與原文作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。若仍無(wú)法獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)，則記錄為“not report”。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的臨床試驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：①是否隨機(jī)；②是否進(jìn)行分配方案隱藏；③對(duì)于受試者和研究人員是否使用盲法；④試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定是否雙盲；⑤試驗(yàn)過(guò)程及結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來(lái)源。所有評(píng)估項(xiàng)均正確為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)或多個(gè)評(píng)估項(xiàng)不清楚為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，一個(gè)或多個(gè)評(píng)估項(xiàng)不正確為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。當(dāng) P＞0.10、I2≤50%時(shí)，表示各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)P≤0.1，I＞50%時(shí)，表示各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。效應(yīng)指標(biāo)如臨床療效等分類資料采用危險(xiǎn)比（RR），連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD），當(dāng)P＜0.05且95%CI不包含1時(shí)，認(rèn)為RR的點(diǎn)估計(jì)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值及95%CI。繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚，如果漏斗圖的完整度和對(duì)稱度較好則說(shuō)明發(fā)表偏倚較小。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行資料收集后初檢出相關(guān)文獻(xiàn)346篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀文題與摘要，再進(jìn)一步閱讀全文排除相關(guān)文獻(xiàn)后，最終納入7篇臨床對(duì)照試驗(yàn)［5-11］，共1 012例患者。文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 7項(xiàng)研究［5-11］中有2項(xiàng)［6，10］未提及“隨機(jī)”字樣，4項(xiàng)研究［5、7、8、11］使用隨機(jī)方法為數(shù)字表法，1項(xiàng)研究?jī)H提及隨機(jī)，未提具體的隨機(jī)方法；所有文獻(xiàn)均未提及是否隱藏分配方案及盲法的使用；所有文獻(xiàn)均未提及脫落病例，數(shù)據(jù)均完整。7項(xiàng)研究均具體描述了納入病例的基線情況、標(biāo)示統(tǒng)計(jì)量。使用RevMan5.3軟件對(duì)納入的7項(xiàng)研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 所納入的研究中有7篇文獻(xiàn)均報(bào)道了中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥臨床總有效率，共1012例患者，其中試驗(yàn)組516例，對(duì)照組496例，對(duì)臨床療效總有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，以RR值作為效應(yīng)尺度，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.0001，I2=79%），因存在臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（RR=1.20，95%CI=［1.08，1.33］，Z=3.27，P＜0.01），說(shuō)明中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥臨床總有效率優(yōu)于單純中醫(yī)推拿或者單純中藥外敷治療。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組臨床總有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 腰椎功能JOA評(píng)分 所納入的研究中有7篇文獻(xiàn)均報(bào)道了中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥改善腰椎功能JOA評(píng)分情況，對(duì)改善腰椎功能JOA評(píng)分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，因其改變量數(shù)值差異較大，為消除各研究間的影響，以SMD值作為效應(yīng)尺度，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=91%），因存在臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.15，95%CI=［0.69，1.61］，Z=4.92，P＜0.00001），說(shuō)明中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥改善腰椎功能JOA評(píng)分優(yōu)于單一的單純中醫(yī)推拿或者單純中藥外敷治療。見(jiàn)圖4。因涉及改善腰椎功能JOA評(píng)分比較的7個(gè)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（P＜0.00001，I2=91%），因此進(jìn)行敏感性分析，逐個(gè)排除其中每項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)去掉鄭軍所做的研究［5］后，其余6個(gè)研究間異質(zhì)性改變較大，但仍具有較大異質(zhì)性（P=0.002，I2=73%），再繼續(xù)逐個(gè)排除其中每項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)在去掉孫文淼［11］所做的研究后，其余5個(gè)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=92%），說(shuō)明此兩項(xiàng)研究可能是相應(yīng)指標(biāo)的異質(zhì)性的來(lái)源。

2.5 發(fā)表性偏倚 對(duì)以中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥臨床總有效率進(jìn)行漏斗圖分析，漏斗圖呈明顯的不對(duì)稱性，左右對(duì)稱性差，考慮可能與樣本量少、納入文獻(xiàn)質(zhì)量差以及部分陰性結(jié)果未得到發(fā)表等原因相關(guān)，故存在一定程度的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

圖4 兩組腰椎功能JOA評(píng)分的Meta分析森林圖

圖5 發(fā)表偏倚性分析漏斗圖

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹癥”之范疇，而中醫(yī)保守治療該病方法豐富多樣，其中中藥外敷和中醫(yī)手法推拿是最為常用的兩種保守治療方法。中藥外敷治療腰椎間盤突出癥比中藥內(nèi)服更為安全。清·吳師機(jī)《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”即中醫(yī)外治和內(nèi)治之理論指導(dǎo)可以通用，外敷與內(nèi)服之藥只是藥物應(yīng)用方法不同而已。同時(shí)大量研究也證明使用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)中藥在腰痛部位進(jìn)行外用，對(duì)患者腰痛等各種癥狀具有顯著的臨床效果［12］。推拿療法自古有之，其具有操作不受環(huán)境限制，易于實(shí)施，且效果立竿見(jiàn)影的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提到：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！蓖颇茂煼ň哂谢钛鲋雇?，松解關(guān)節(jié)肌肉粘連，通經(jīng)活絡(luò)，解除痙攣的作用［13］。而兩者的聯(lián)合在治療腰椎間盤突出癥應(yīng)用中，可增強(qiáng)彼此活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)之功，從而提高了臨床療效。

運(yùn)用Meta分析方法評(píng)價(jià)中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷治療腰椎間盤突出癥的療效，旨在全面總結(jié)已有的研究成果，客觀評(píng)價(jià)其療效。Meta分析結(jié)果顯示：在提高臨床療效、改善腰椎功能JOA評(píng)分方面，中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷組較單純手法或者中藥外敷治療效果更好，且2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果敏感性低，可信度較高，說(shuō)明中醫(yī)推拿與中藥外敷聯(lián)合應(yīng)用治療腰間盤突出癥可提高臨床療效。本研究尚存在一定的局限性可能影響結(jié)果的真實(shí)性：按Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低。評(píng)價(jià)眾多保守治療腰椎間盤突出癥的方案中中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷的療效，仍然需要更多采用正確隨機(jī)和分配隱藏方法，雙盲設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，在保守治療腰椎間盤突出癥中，中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥外敷可顯著提高臨床療效，但由于目前小樣本的對(duì)照試驗(yàn)其方法學(xué)與報(bào)告質(zhì)量偏低，現(xiàn)階段我們還需更多大樣本嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)去證實(shí)這些結(jié)果。