陳亞琳

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 五家渠 831300）

瘢痕妊娠主要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于受精卵于瘢痕處著床而造成，可增加子宮破裂、陰道大出血等問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于其病因機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕未良好愈合是導(dǎo)致瘢痕妊娠的首要原因[2-4]。其主要包括內(nèi)生型與外生型瘢痕妊娠2種，但無論何種類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，爭取及時(shí)規(guī)范的治療對改善患者預(yù)后均至關(guān)重要?，F(xiàn)階段臨床針對內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方法較多，包括藥物聯(lián)合清宮術(shù)、藥物聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)、陰式局部病灶切除術(shù)等。本文中，我院對72例已確診的內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實(shí)施甲氨喋呤+清宮術(shù)、甲氨喋呤+宮腔鏡術(shù)治療，旨在尋求一種更適用于內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方法?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇72例內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者（孕＜8周）作為此次課題研究的觀察對象，所選患者均于2017年1月～2018年8月到我院檢查且經(jīng)彩超影像技術(shù)明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶向?qū)m頸管峽部或者宮腔處突出（內(nèi)生型）；②與上一次剖宮產(chǎn)相距超過1年；③血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）提示異常增高，且有陰道不規(guī)則出現(xiàn)癥狀；④患者及家屬已在課題研究同意書上簽名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有陰道分娩史或大月份引產(chǎn)史；②存在手術(shù)禁忌證；③溝通障礙或精神異常；④凝血功能障礙；⑤基線資料不完整等。按治療方式的不同分組，A組35例，年齡在26～39歲范圍，平均為（30.7±3.8）歲；停經(jīng)時(shí)間在34～57 d范圍，平均為（41.8±5.7）d；B組37例，年齡在25～39歲范圍，平均為（31.3±4.2）歲；停經(jīng)時(shí)間在35～58 d范圍，平均為（42.3±6.1）d。通過SPSS 20.0軟件對A、B組間的基線材料做處理，P值＞0.05，適合做課題實(shí)驗(yàn)與研究。

1.2 方法

A組（甲氨喋呤+清宮術(shù)）：為患者使用甲氨喋呤50 mg/m2進(jìn)行肌注，單藥量取75 mg，此后7 d對患者的血β-hCG水平進(jìn)行定期檢測與觀察，若甲氨喋呤降低不足15%，需再取本品50 mg為患者肌注，待觀察到其水平降低＞15%或甲氨喋呤總給藥量超過200 mg時(shí)，為患者實(shí)施超聲下清宮術(shù)處理。

B組（甲氨喋呤+宮腔鏡）：其中甲氨喋呤用法用量與A組相同，實(shí)施宮腔鏡手術(shù)前，先對瘢痕妊娠進(jìn)行定位，并判斷其大小、與鄰近組織的解剖關(guān)系等，宮腔鏡下對切口妊娠組織進(jìn)行多次沖洗，直至妊娠組織徹底松動(dòng)并脫落，此時(shí)再采取小負(fù)壓吸頭為患者吸宮，利用宮腔鏡組織鉗對少量殘留物進(jìn)行鉗夾、取出，如有必要，還需對病灶與周圍組織做電切處理，以避免組織殘留。

兩組術(shù)中若有大出血現(xiàn)象，需使用Foley尿管水囊為患者進(jìn)行壓迫止血，視情況考慮是否中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后向兩組患者提供縮宮素、抗生素使用，用于促進(jìn)宮縮以及預(yù)防感染。

1.3 評估項(xiàng)目[5]

記錄A組與B組的月經(jīng)來潮時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、血β-hCG降至正常的時(shí)間，同時(shí)對兩組治療前、治療后第8 d的血β-hCG水平進(jìn)行檢測與記錄。

臨床療效：①顯效：檢查提示血β-hCG水平進(jìn)行性降低，并于治療后＜15 d時(shí)恢復(fù)正常，陰道出血不超過2周，且無腹痛及相關(guān)臨床癥狀與體征，宮頸管復(fù)常。②有效：檢查提示血β-hCG水平進(jìn)行性降低，但恢復(fù)正常需15～30 d，陰道出血不超過2周，且無腹痛及相關(guān)臨床癥狀與體征；③無效：每次檢查提示血β-hCG水平降低＜20%或者不降反升，仍有陰道出血、腹痛等表現(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 20.0軟件中的卡方與t對課題研究數(shù)據(jù)（計(jì)數(shù)、計(jì)量資料）做檢驗(yàn)，以率（%）與的方式描述輸出結(jié)果，P＜0.05，提示課題研究數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組與B組臨床療效的記錄結(jié)果

兩組患者均無需重復(fù)注射甲氨喋呤，其中A組術(shù)中病灶未徹底清除者3例，均予以開腹殘留病灶切除術(shù)處理且順利完成，1例由于大量出血予以Foley尿管水囊壓迫控制出血；B組術(shù)中病灶未徹底清除者僅1例，患者順利接受開腹殘留病灶切除術(shù)處理。臨床療效記錄顯示，B組總有效36例（97.30%）相比A組總有效28例（80.00%）明顯提高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 A組與B組的血β-hCG指標(biāo)記錄結(jié)果

血β-hCG指標(biāo)記錄顯示，A組與B組治療前測定的血β-hCG水平差異相當(dāng)，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組治療后第8 d測定的血β-hCG水平較A組顯著下降，且血β-hCG水平降至正常的時(shí)間較A組顯著縮短，P均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 A組與B組臨床療效的記錄結(jié)果[n(%)]

表2 A組與B組的血β-hCG指標(biāo)記錄結(jié)果

表2 A組與B組的血β-hCG指標(biāo)記錄結(jié)果

組別 血β-hCG水平(IU/L) 血β-hCG降至正常的時(shí)間(d)治療前 治療后第8d A組（n=35） 30947.8±8579.9 10985.7±2981.6 27.46±5.43 B組（n=37） 31328.4±8637.2 4591.3±1104.3 16.62±3.92 t 0.19 12.19 9.75 P 0.43 0.00 0.01

2.3 A組與B組其他臨床指標(biāo)記錄結(jié)果

其他臨床指標(biāo)記錄顯示，A組與B組的月經(jīng)來潮時(shí)間基本相當(dāng)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但B組術(shù)中出血量較A組明顯減少，住院天數(shù)較A組明顯縮短，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 A組與B組其他臨床指標(biāo)記錄結(jié)果

表3 A組與B組其他臨床指標(biāo)記錄結(jié)果

組別 月經(jīng)來潮時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL) 住院天數(shù)(d)A組（n=35） 37.54±5.79 104.85±32.45 16.82±4.52 B組（n=37） 36.83±5.48 73.05±18.35 11.60±3.98 t 0.53 5.15 5.21 P 0.32 0.02 0.02

3 討 論

3.1 內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方法

目前，臨床尚無治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的最佳方法。腹腔鏡手術(shù)對外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠雖有較好的處理效果，但應(yīng)用于內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效一般[6]。單純藥物（如甲氨喋呤）治療能夠有效滅殺滋養(yǎng)細(xì)胞，但細(xì)胞脫落后易形成血腫，可能導(dǎo)致局部病灶在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)迅速增大并破裂，最終引發(fā)大出血[7]，除此之外，有研究資料稱，單純藥物治療在降低血β-hCG水平方面的效果也不理想，因此甲氨喋呤更多是作為前期治療或手術(shù)失敗時(shí)的一種補(bǔ)救手段[8-9]。

內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠采取甲氨喋呤+清宮術(shù)治療已有數(shù)十年的歷史，術(shù)前肌注甲氨喋呤可殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，在此基礎(chǔ)行超聲引導(dǎo)清宮術(shù)處理，整個(gè)過程具有操作簡便、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，但由于無法在直視宮腔的術(shù)野下操作，二次治療率高達(dá)37.5%[10]，并且約10.3%患者可能因大量出血而改行其他手術(shù)[11]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖無上述問題，但對技術(shù)要求較高，醫(yī)療費(fèi)用較高昂，在推廣方面尚有較大的難度[12]。

3.2 甲氨蝶呤與宮腔鏡聯(lián)合治療的效果

近年來，受益于宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與嫻熟，內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療也取得了明顯的進(jìn)展。在宮腔鏡直視下手術(shù)，能夠清楚定位病灶位置，了解病灶血運(yùn)的分布以及其與周圍組織的解剖關(guān)系，有效避免了盲目清宮造成的病灶清除不徹底的問題；同時(shí)，宮腔鏡術(shù)中若有出血現(xiàn)象，也可直接電凝止血，手術(shù)療效與安全性均更有保障[13]。陳雪等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對早期內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療有顯著的療效，并且術(shù)前配合甲氨喋呤使用，還可減弱滋養(yǎng)細(xì)胞的活性，取得較單純宮腔鏡手術(shù)更理想的治療效果。此外，也有研究認(rèn)為，甲氨喋呤與宮腔鏡配合使用僅是針對較小病灶有明顯效果，對于較大的病灶，采取該療法仍可能造成病灶殘留的情況[15]。

此次通過對72例內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者做課題研究與分析，我們發(fā)現(xiàn)B組治療后取得的臨床療效較A組明顯更令人滿意，總有效率達(dá)到97.30%；并且B組治療后第8 d的血β-hCG水平降低更顯著，血β-hCG水平恢復(fù)至正常的時(shí)間更短；血β-hCG是一種糖蛋白，主要由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，其水平下降往往預(yù)示著患者再次妊娠、宮內(nèi)妊娠的概率提高[15]。另外，結(jié)合其他臨床指標(biāo)分析，除月經(jīng)來潮時(shí)間外，B組在術(shù)中出血量、住院天數(shù)兩方面較A組也占有明顯的優(yōu)勢，整體治療效果更為可行、高效，與上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)有相似性。

綜上所述，甲氨喋呤與宮腔鏡聯(lián)合用于內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的治療有確切的臨床療效，并且術(shù)中出血較少、住院時(shí)間較短，對血β-hCG水平恢復(fù)有明顯幫助，值得推薦。