李新麗

（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，山西 大同 037006）

1 病 例

患者，41歲，主因月經(jīng)不調(diào)1月，外陰脫出腫物1天于2018年12月4日入院?；颊咂剿伢w健，月經(jīng)規(guī)律，2018年11月10日無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長、淋漓不盡達(dá)10余天，無腹痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示子宮內(nèi)有腫物，建議上級(jí)醫(yī)院診治。11月19日就診市一院，彩超提示子宮大小為7.0×7.2×5.0 cm，子宮邊緣光，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，宮體后壁下段及宮頸管內(nèi)談及8.8×7.4×4.6 cm低回聲結(jié)節(jié)，包膜清，其內(nèi)及周邊見血流信號(hào)，子宮內(nèi)膜厚0.7 cm，雙側(cè)卵巢正常大小，雙側(cè)附件區(qū)未見異常回聲。于2018年12月3日活動(dòng)后自覺陰道有腫物脫出至陰道口外，伴下腹部墜脹感，有流血、流液伴異味，無發(fā)熱發(fā)冷、無惡心嘔吐，精神好，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。遂就診我院以“子宮肌瘤”收入我科。入院后查體：體溫36.5，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/70 mmHg，神清，精神好，步行入院，發(fā)育正常、營養(yǎng)良好，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，頭頸正常，五官未見異常，甲狀腺未及腫大及結(jié)節(jié)，雙肺呼吸音清，心律齊，心率78次/分，各瓣膜未聞及心臟雜音，腹部平軟，全腹部未及包塊，無壓痛及反跳痛，脊柱四肢無異常，神經(jīng)反射正常。婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道口脫出一拳頭大小質(zhì)地較硬腫物，表面有潰爛、出血、有臭味，陰道內(nèi)可觸及腫物，因陰道外腫物遮擋而不可見，陰道內(nèi)流出膿樣液體，因陰道內(nèi)充滿腫物雙側(cè)附件無法檢查。入院后化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞9.9×109/L,中性粒細(xì)胞百分比79.5%，紅細(xì)胞數(shù)目3.76×1012/L，血紅蛋白87.0g/L，余化驗(yàn)均正常。結(jié)合超聲、化驗(yàn)和查體，入院初步診斷：1、子宮粘膜下肌瘤脫出，2、子宮腔感染3、失血性貧血（輕度）入院后給以消炎治療，同時(shí)外陰、陰道局部碘伏液清洗3天后在硬膜外麻醉下經(jīng)陰道行子宮肌瘤切除術(shù)，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌單，導(dǎo)尿，麻醉后脫出的子宮粘膜下肌瘤進(jìn)一步掉出（如圖1），可見瘤體蒂部，鉗夾瘤體蒂部，切除瘤體，2-0可吸收線縫合殘端，碘伏進(jìn)一步擦洗后見陰道內(nèi)腫物表面毛糙，仔細(xì)探查子宮頸前后唇，發(fā)現(xiàn)在瘤體上部，于是可確定陰道內(nèi)瘤體為子宮內(nèi)翻組織，又反復(fù)用碘伏液沖洗翻出的子宮內(nèi)膜組織，用4把艾利斯鉗夾子宮頸前后唇兩端，用紗墊推子宮內(nèi)膜將子宮還納入子宮頸口內(nèi)（如圖2），宮腔內(nèi)放置帶線碘伏紗條1塊，陰道內(nèi)填塞碘伏液紗布6塊（24小時(shí)取出），放置導(dǎo)尿管。術(shù)畢，患者安返病房。術(shù)后切下組織病理回報(bào)子宮平滑肌瘤。術(shù)后5天痊愈出院。出院診斷：1.子宮粘膜下肌瘤；2.子宮內(nèi)翻；3.子宮腔感染；4.失血性貧血（輕度）。

圖1 脫出陰道口的子宮肌瘤

圖2 還納后可見子宮頸

2 討 論

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向子宮內(nèi)陷入，甚至自子宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見而嚴(yán)重的病變，多數(shù)發(fā)生在第三產(chǎn)程，如處理不及時(shí)，往往因休克、出血導(dǎo)致產(chǎn)婦在3～4小時(shí)內(nèi)死亡，發(fā)病率1/5000～1/2000，病死率約15%～43%，子宮內(nèi)翻患者常合并嚴(yán)重的疼痛、出血、感染和休克等臨床癥狀，常見原因?yàn)樵谧訉m壁松弛和宮頸擴(kuò)張存在的條件下由于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)所致，如強(qiáng)拉附著在子宮底的胎盤臍帶、胎兒娩出過程中過度牽拉臍帶也會(huì)造成子宮內(nèi)翻，但很少見于非產(chǎn)褥期患者，查閱文獻(xiàn)報(bào)道也很罕見。

該患者如圖瘤體致下腹疼痛和出血，嚴(yán)重的感染，術(shù)中順利切除子宮粘膜下肌瘤后，又順利還納子宮，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查子宮附件均正常。分析發(fā)病原因可能與子宮壁薄弱和子宮圓韌帶發(fā)育不良有關(guān)，患者子宮內(nèi)長期有較大的瘤體刺激使子宮肌層擴(kuò)張薄弱松弛，瘤體蒂位于子宮底部，瘤體在宮腔內(nèi)受重力作用和子宮收縮作用將瘤體排出于子宮頸口外，又在瘤體重力作用下將薄弱子宮底部繼續(xù)拉向?qū)m腔并自子宮頸翻出。該患者術(shù)前因脫出的子宮肌瘤偏大遮擋陰道內(nèi)情況，故術(shù)前并未能診斷子宮內(nèi)翻，在術(shù)中切除子宮肌瘤后看到內(nèi)翻在陰道的子宮誤以為另存在的脫出的子宮肌瘤，后經(jīng)過仔細(xì)檢查，順著內(nèi)翻的子宮體向上找到子宮頸后才診斷明確。該患者雖然未發(fā)生休克，但仍然并發(fā)嚴(yán)重子宮感染、腹痛，故對(duì)于粘膜下子宮肌瘤應(yīng)該及早診治，避免其脫出引發(fā)子宮內(nèi)翻的可能。