李新麗
(解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院,山西 大同 037006)
患者,41歲,主因月經(jīng)不調(diào)1月,外陰脫出腫物1天于2018年12月4日入院?;颊咂剿伢w健,月經(jīng)規(guī)律,2018年11月10日無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長、淋漓不盡達(dá)10余天,無腹痛,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示子宮內(nèi)有腫物,建議上級(jí)醫(yī)院診治。11月19日就診市一院,彩超提示子宮大小為7.0×7.2×5.0 cm,子宮邊緣光,實(shí)質(zhì)回聲不均勻,宮體后壁下段及宮頸管內(nèi)談及8.8×7.4×4.6 cm低回聲結(jié)節(jié),包膜清,其內(nèi)及周邊見血流信號(hào),子宮內(nèi)膜厚0.7 cm,雙側(cè)卵巢正常大小,雙側(cè)附件區(qū)未見異常回聲。于2018年12月3日活動(dòng)后自覺陰道有腫物脫出至陰道口外,伴下腹部墜脹感,有流血、流液伴異味,無發(fā)熱發(fā)冷、無惡心嘔吐,精神好,食欲正常,睡眠正常,大小便正常。遂就診我院以“子宮肌瘤”收入我科。入院后查體:體溫36.5,脈搏78次/分,呼吸20次/分,血壓120/70 mmHg,神清,精神好,步行入院,發(fā)育正常、營養(yǎng)良好,全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn),頭頸正常,五官未見異常,甲狀腺未及腫大及結(jié)節(jié),雙肺呼吸音清,心律齊,心率78次/分,各瓣膜未聞及心臟雜音,腹部平軟,全腹部未及包塊,無壓痛及反跳痛,脊柱四肢無異常,神經(jīng)反射正常。婦科檢查:外陰婚產(chǎn)型,陰道口脫出一拳頭大小質(zhì)地較硬腫物,表面有潰爛、出血、有臭味,陰道內(nèi)可觸及腫物,因陰道外腫物遮擋而不可見,陰道內(nèi)流出膿樣液體,因陰道內(nèi)充滿腫物雙側(cè)附件無法檢查。入院后化驗(yàn)血常規(guī):白細(xì)胞9.9×109/L,中性粒細(xì)胞百分比79.5%,紅細(xì)胞數(shù)目3.76×1012/L,血紅蛋白87.0g/L,余化驗(yàn)均正常。結(jié)合超聲、化驗(yàn)和查體,入院初步診斷:1、子宮粘膜下肌瘤脫出,2、子宮腔感染3、失血性貧血(輕度)入院后給以消炎治療,同時(shí)外陰、陰道局部碘伏液清洗3天后在硬膜外麻醉下經(jīng)陰道行子宮肌瘤切除術(shù),取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪無菌單,導(dǎo)尿,麻醉后脫出的子宮粘膜下肌瘤進(jìn)一步掉出(如圖1),可見瘤體蒂部,鉗夾瘤體蒂部,切除瘤體,2-0可吸收線縫合殘端,碘伏進(jìn)一步擦洗后見陰道內(nèi)腫物表面毛糙,仔細(xì)探查子宮頸前后唇,發(fā)現(xiàn)在瘤體上部,于是可確定陰道內(nèi)瘤體為子宮內(nèi)翻組織,又反復(fù)用碘伏液沖洗翻出的子宮內(nèi)膜組織,用4把艾利斯鉗夾子宮頸前后唇兩端,用紗墊推子宮內(nèi)膜將子宮還納入子宮頸口內(nèi)(如圖2),宮腔內(nèi)放置帶線碘伏紗條1塊,陰道內(nèi)填塞碘伏液紗布6塊(24小時(shí)取出),放置導(dǎo)尿管。術(shù)畢,患者安返病房。術(shù)后切下組織病理回報(bào)子宮平滑肌瘤。術(shù)后5天痊愈出院。出院診斷:1.子宮粘膜下肌瘤;2.子宮內(nèi)翻;3.子宮腔感染;4.失血性貧血(輕度)。
圖1 脫出陰道口的子宮肌瘤
圖2 還納后可見子宮頸
子宮內(nèi)翻是指子宮底部向子宮內(nèi)陷入,甚至自子宮頸翻出的病變,這是一種分娩期少見而嚴(yán)重的病變,多數(shù)發(fā)生在第三產(chǎn)程,如處理不及時(shí),往往因休克、出血導(dǎo)致產(chǎn)婦在3~4小時(shí)內(nèi)死亡,發(fā)病率1/5000~1/2000,病死率約15%~43%,子宮內(nèi)翻患者常合并嚴(yán)重的疼痛、出血、感染和休克等臨床癥狀,常見原因?yàn)樵谧訉m壁松弛和宮頸擴(kuò)張存在的條件下由于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)所致,如強(qiáng)拉附著在子宮底的胎盤臍帶、胎兒娩出過程中過度牽拉臍帶也會(huì)造成子宮內(nèi)翻,但很少見于非產(chǎn)褥期患者,查閱文獻(xiàn)報(bào)道也很罕見。
該患者如圖瘤體致下腹疼痛和出血,嚴(yán)重的感染,術(shù)中順利切除子宮粘膜下肌瘤后,又順利還納子宮,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查子宮附件均正常。分析發(fā)病原因可能與子宮壁薄弱和子宮圓韌帶發(fā)育不良有關(guān),患者子宮內(nèi)長期有較大的瘤體刺激使子宮肌層擴(kuò)張薄弱松弛,瘤體蒂位于子宮底部,瘤體在宮腔內(nèi)受重力作用和子宮收縮作用將瘤體排出于子宮頸口外,又在瘤體重力作用下將薄弱子宮底部繼續(xù)拉向?qū)m腔并自子宮頸翻出。該患者術(shù)前因脫出的子宮肌瘤偏大遮擋陰道內(nèi)情況,故術(shù)前并未能診斷子宮內(nèi)翻,在術(shù)中切除子宮肌瘤后看到內(nèi)翻在陰道的子宮誤以為另存在的脫出的子宮肌瘤,后經(jīng)過仔細(xì)檢查,順著內(nèi)翻的子宮體向上找到子宮頸后才診斷明確。該患者雖然未發(fā)生休克,但仍然并發(fā)嚴(yán)重子宮感染、腹痛,故對(duì)于粘膜下子宮肌瘤應(yīng)該及早診治,避免其脫出引發(fā)子宮內(nèi)翻的可能。
實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版)2019年22期