李茜，杜翔，高鵬

（咸陽市中心醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科；3.普通外科，陜西 咸陽 712000）

急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥，任何年齡段的人群都有可能會發(fā)病。長期以來，急性闌尾炎在臨床上主要采用闌尾切除術(shù)治療，但其可能引起術(shù)后傷口感染、粘連和腹腔膿腫等并發(fā)癥[1-4]，還存在一定的陰性闌尾切除可能[5]，而闌尾對維持機體免疫功能、防止病毒感染和預(yù)防腫瘤發(fā)生發(fā)展有著一定的積極作用[6]。因此，不得不考慮闌尾切除術(shù)帶來的醫(yī)療費用支出、患者負(fù)擔(dān)和切除后闌尾免疫功能喪失等方面的影響。隨著內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）[7-8]的出現(xiàn)，該術(shù)式受到了臨床廣泛關(guān)注。為進(jìn)一步明確內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的療效及安全性，本文通過Meta 分析對其治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)性的評價，旨在為今后臨床治療提供更多客觀的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PUBMED、Web of Knowledge、CNKI數(shù)據(jù)庫、Cochrane 圖書館對照試驗注冊庫和萬方數(shù)據(jù)庫中從建庫到2018年6月的文獻(xiàn)，并且對入選研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索，必要時與文獻(xiàn)作者聯(lián)系以獲得相關(guān)資料。中文檢索詞“逆行闌尾炎治療術(shù)”“急性非復(fù)雜性闌尾炎”“內(nèi)鏡”及英文檢索詞“retrograde appendicitis therapy”“uncomplicated acute appendicitis”“endoscopic”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的關(guān)于內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的臨床對照研究；②語種為中文或英文；③研究指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間和并發(fā)癥情況等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、文摘、講座、個案報道和書信類；②未涉及或較少涉及本文所需觀察指標(biāo)的文獻(xiàn)；③同一臨床研究早期的發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評估

通過兩名評價員獨立篩選試驗，提取數(shù)據(jù)。如果出現(xiàn)分歧，通過討論或者第三者解決。對入選的文獻(xiàn)采用Jadad 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價[9]：總分≤2 分為低質(zhì)量文章，≥3 分為高質(zhì)量文章。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 版軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對同類研究的各亞組進(jìn)行Meta 分析，如納入研究各亞組之間無異質(zhì)性（P＞0.05，且I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型，反之存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型。計數(shù)資料計算比值比（odds ratio，OR^）值及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），計量資料計算均數(shù)差（mean difference，MD）值及其95%CI，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。為保證Meta 分析結(jié)論的穩(wěn)定性，進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 符合納入條件的文獻(xiàn)資料

如表中文及英文檢索詞，最初共檢索出81 篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀題目、摘要和入選文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)及對文獻(xiàn)的要求，排除45 篇文獻(xiàn)。其中，4 篇技術(shù)交流，5 篇病例回顧分析，12 篇屬于護(hù)理體會，6 篇文獻(xiàn)未涉及本文所需資料，5 篇技術(shù)現(xiàn)狀及進(jìn)展，13 篇文獻(xiàn)重復(fù)?？赡芊蠘?biāo)準(zhǔn)的有36 篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文，28 篇文獻(xiàn)提取資料較少，最終入選8 篇文獻(xiàn)[10-17]，共537例病例進(jìn)行分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)均為Jadad 評分≥3 分的高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的一般情況及文獻(xiàn)特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flow chart of literature screening

表1 納入研究的一般資料和文獻(xiàn)特征Table1 The general data and the literature characteristics of included studies

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組治療闌尾炎住院時間比較 8項研究[10-17]全部納入急性非復(fù)雜性闌尾炎治療住院時間情況，共納入537 名患者，各研究資料具有異質(zhì)性（P=0.000，I2=91%），采用隨機效應(yīng)模型計算，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組治療急性非復(fù)雜性闌尾炎住院時間短（MD=-2.11，95%CI=-3.10～-1.11，P=0.000）。 見 圖2。

2.2.2 內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組治療闌尾炎出現(xiàn)并發(fā)癥的比較 7 項研究[10-11，13-17]納入急性非復(fù)雜性闌尾炎治療出現(xiàn)并發(fā)癥情況，共納入477例患者，各研究資料具有同質(zhì)性（P=0.980，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型計算，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組治療急性非復(fù)雜性闌尾炎出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低（OR^=0.27，95%CI=0.13～0.56，P=0.000）。見圖3。

2.2.3 內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組治療闌尾炎手術(shù)時間比較 7項研究[10-13，15-17]納入急性非復(fù)雜性闌尾炎治療手術(shù)時間情況，共納入471例患者，各研究資料具有異質(zhì)性（P=0.000，I2=80%），采用隨機效應(yīng)模型計算，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組治療急性非復(fù)雜性闌尾炎手術(shù)時間短（MD=-23.46，95%CI=-29.97～-16.96，P=0.000）。見圖4。

2.3 敏感性分析

分別采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型估算各研究合并后的值，結(jié)果無顯著性差異：住院時間采用固定及隨機效應(yīng)模型計算P值分別為P＜0.01 和P＜0.01；出現(xiàn)并發(fā)癥情況P值分別為P＜0.01 和P＜ 0.01；手術(shù)時間情況P值分別為P＜0.01 和P＜0.01。

2.4 發(fā)表偏倚分析

采用漏斗圖對納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果提示：內(nèi)鏡組治療急性非復(fù)雜性闌尾炎住院時間、并發(fā)癥和手術(shù)時間研究文獻(xiàn)均對稱分布，表明發(fā)表偏倚較小。見圖5。

圖2 內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組治療闌尾炎住院時間比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of hospital stay between the endoscopic and traditional groups

圖3 內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組治療闌尾炎出現(xiàn)并發(fā)癥比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of complication rate between the endoscopic and traditional groups

圖4 內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組治療闌尾炎手術(shù)時間比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of operative time between the endoscopic and traditional groups

圖5 漏斗圖Fig.5 Funnel plot

3 討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，人群發(fā)病率約為7%[18]。開腹手術(shù)及腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為急性闌尾炎的經(jīng)典治療方式在臨床被廣泛使用，但手術(shù)帶來的并發(fā)癥也不可忽視。術(shù)后感染是最常見的并發(fā)癥，感染部位多在腹膜外，也可在皮下，嚴(yán)重時有腹膜炎和腹腔膿腫等發(fā)生；穿孔的主要原因有手術(shù)時切口污染、血腫或異物存留和引流不暢。闌尾陰性切除率高達(dá)8%[19]，加之急性闌尾炎存在高患病率，其帶來的醫(yī)療費用及資源支出較高。由于術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病理回報陰性（切除正常闌尾）率高等問題[20-21]，近年來，闌尾切除術(shù)在治療急性闌尾炎中的黃金地位受到了挑戰(zhàn)。因此，更加簡單、微創(chuàng)、低醫(yī)療費用支出及保留闌尾的方法是目前急性闌尾炎治療的主要方向及目標(biāo)。

闌尾管腔阻塞是導(dǎo)致急性闌尾炎的主要病因，而闌尾腔狹窄和糞石的形成是造成阻塞最為常見的原因。由于闌尾腔較為細(xì)長，開口狹小，一旦發(fā)生梗阻后，闌尾繼續(xù)分泌黏液，則會導(dǎo)致腔內(nèi)壓力快速升高，使血運出現(xiàn)障礙，造成遠(yuǎn)端死腔之中細(xì)菌大量繁殖，進(jìn)而導(dǎo)致感染發(fā)生[22]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，針對病因，我國有學(xué)者提出了一種新的闌尾炎微創(chuàng)治療方法，即內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)[7-8]?，F(xiàn)為進(jìn)一步明確內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的療效及安全性，本文檢索相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta 分析。

急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥總體達(dá)11%左右[23-24]，如出現(xiàn)粘連性腸梗阻，病情嚴(yán)重者需手術(shù)治療，使得住院時間延長。故本研究選取住院時間、并發(fā)癥和手術(shù)時間3 個方面來進(jìn)行Meta 分析，探討內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的療效及安全性，以便今后在臨床中推廣應(yīng)用，為臨床治療提供更多客觀的循證醫(yī)學(xué) 依據(jù)。

本文Meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)治療急性非復(fù)雜性闌尾炎，與傳統(tǒng)方法相比，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時間短。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)是針對急性闌尾炎主要病因的一種保守治療措施。在內(nèi)鏡下闌尾插管成功后，首先進(jìn)行闌尾腔減壓，進(jìn)而造影顯示闌尾腔內(nèi)糞石梗阻位置或管腔狹窄處，之后進(jìn)行沖洗取石和放置闌尾支架引流，梗阻得到有效解除，更有利于達(dá)到顯著的治療效果。此技術(shù)不需要切除闌尾，能更全面地保留患者闌尾的免疫功能，同時該手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和美觀等優(yōu)勢。但是，也需要嚴(yán)格把握該術(shù)式的適應(yīng)證，對于伴有穿孔、腹腔膿腫和腹膜炎等的復(fù)雜性闌尾炎不適宜選用該方法。

綜上所述，內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)是一種安全有效地治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的方法。該術(shù)式創(chuàng)傷小，能縮短患者的手術(shù)時間和住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可以保留闌尾免疫功能，具有臨床推廣及應(yīng)用價值。