凌泉，梁敬柱，李斌飛

（中山市人民醫(yī)院 麻醉一科，廣東 中山 528400）

每年國(guó)內(nèi)有大量患者接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛劇烈[1]。隨著生活水平的提高，患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛要求愈加強(qiáng)烈。較佳的鎮(zhèn)痛效果有助于術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)切口愈合，加速康復(fù)[2-3]。目前，全身麻醉及術(shù)后配置鎮(zhèn)痛泵仍為臨床常用方案，術(shù)中麻醉藥物用量大，蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量增加，且鎮(zhèn)痛效果尚不完善，缺陷明顯。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane blok，TAPB）具有定位精準(zhǔn)、鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于開(kāi)腹手術(shù)效果已得到臨床證實(shí)，但對(duì)腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者效果如何較少見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道。本研究將106例患者分為T(mén)APB 組和對(duì)照組，旨在探討將TAPB 應(yīng)用于腹腔鏡下肝癌切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月-2018年6月本院收治的擇期行腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者106例納入本研究，年齡（50.5±12.9）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mess index，BMI）（22.3±3.8）kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society Association，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)APB 組和對(duì)照組，研究經(jīng)患者及家屬知情同意，患者均自愿參加本研究并簽字同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料真實(shí)、完整；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查證實(shí)，滿足肝癌診斷規(guī)定；③符合手術(shù)指征，且順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤較大難以于腹腔鏡下完成切除者；②合并嚴(yán)重臟器功能不全，經(jīng)評(píng)估難以耐受手術(shù)及麻醉者；③合并外周神經(jīng)病變及對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

106例患者均禁食禁飲，入手術(shù)室后均開(kāi)通靜脈通道，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、心電圖和中心靜脈壓等。分為兩組，對(duì)照組53例，采取全身麻醉+等劑量生理鹽水；TAPB 組53例，采取全身麻醉+雙側(cè)TAPB。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，TAPB 均由同一位副主任醫(yī)師完成。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 緩慢靜注長(zhǎng)托寧0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，面罩給氧待肌松滿意、意識(shí)消失后行氣管內(nèi)插管，插管成功后，連接麻醉機(jī)給予機(jī)械通氣（潮氣量：8～10 ml/kg；呼吸頻率：10～12 次/min）。

1.2.2 術(shù)中麻醉維持 泵注丙泊酚6～12 mg/（kg·h）、 瑞芬太尼0.05～0.15μg 及間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）于40～60，具體用量根據(jù)患者血壓、心率及BIS 水平調(diào)整。麻醉后TAPB 組行雙側(cè)TAPB：常規(guī)消毒后，將超聲探頭沿著肋緣走向平行置于肋緣下方，自腹中線向外側(cè)滑行，超聲下明確腹橫肌，穿刺針經(jīng)前內(nèi)側(cè)腹壁穿刺，回抽無(wú)血無(wú)氣后，兩側(cè)共注入0.3%鹽酸羅哌卡因25 ml；對(duì)照組給予等劑量生理鹽水。均于術(shù)前30 min 停止順式阿曲庫(kù)銨靜注，縫皮時(shí)停止丙泊酚泵注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼泵注，均連接鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 舒芬太尼0.8μg/（kg·d）+凱紛100.0 mg+昂丹司瓊16.0 mg+生理鹽水配置成100 ml，設(shè)置2 ml/h，自控時(shí)間15 min，2 ml/次。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉藥物用量及蘇醒指標(biāo)：記錄兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量及拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間，其中拔管時(shí)間自停藥至拔管時(shí)止，恢復(fù)室停留時(shí)間自入恢復(fù)室至出恢復(fù)室止；②術(shù)后疼痛程度：記錄術(shù)后1、24 和48 h 疼痛情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼使用總量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，采取視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，0 分表示無(wú)痛，1～3 分表示輕微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，影響睡眠質(zhì)量，7～9 分表示難以忍受的疼痛，10 分表明劇痛[4]；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后24 h 舒芬太尼總量及按壓次數(shù)；③免疫功能：兩組均于術(shù)前、術(shù)后24 h 抽取靜脈血，采取EPICS-XL 流式細(xì)胞儀（購(gòu)自美國(guó)庫(kù)爾特公司）測(cè)定NK 細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞、CD8+T 淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值；④不良反應(yīng)：記錄兩組不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)呼吸抑制、惡心、嘔吐、高/低血壓和心率減慢/增快等發(fā)生率，血壓及心率升高/降低幅度＞基礎(chǔ)水平的20.0%則定義為高/低血壓和心率增快/減慢，給予對(duì)癥處理，保障患者 安全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉藥物用量及蘇醒指標(biāo)比較

TAPB 組丙泊酚、瑞芬太尼總量、拔管時(shí)間和恢復(fù)室停留時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

TAPB 組術(shù)后1、24 和48 h VAS 評(píng)分及術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者免疫功能比較

TAPB 組術(shù)后24 h NK 細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值均明顯高于對(duì)照組，但CD8+T 淋巴細(xì)胞水平明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24 h NK 細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值均明顯低于同組術(shù)前水平，CD8+T 淋巴細(xì)胞水平則明顯高于同組術(shù)前水平（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者麻醉藥物用量及蘇醒指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of anesthetic dosage and recovery index between the two groups （±s）

表2 兩組患者麻醉藥物用量及蘇醒指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of anesthetic dosage and recovery index between the two groups （±s）

組別 丙泊酚/mg 瑞芬太尼/μg 拔管時(shí)間/min 恢復(fù)室停留時(shí)間/min TAPB 組（n =53） 512.6±92.9 622.5±86.7 15.2±3.9 29.6±8.7對(duì)照組（n =53） 952.4±102.4 982.6±97.8 27.8±4.1 42.1±9.3 t 值 23.16 20.06 16.21 7.15 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 （±s）Table3 Comparison of postoperative pain level between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 （±s）Table3 Comparison of postoperative pain level between the two groups （±s）

VAS 評(píng)分/分組別舒芬太尼/μg 按壓次數(shù)/次術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h TAPB 組（n =53） 1.2±0.5 0.9±0.4 0.7±0.3 45.6±2.8 2.1±0.5對(duì)照組（n =53） 3.9±0.6 3.6±0.5 2.8±0.6 58.7±4.1 9.6±1.2 t 值 25.17 30.70 22.79 19.21 42.00 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者免疫功能比較 （±s）Table4 Comparison of immune function between the two groups （±s）

表4 兩組患者免疫功能比較 （±s）Table4 Comparison of immune function between the two groups （±s）

注：t 值和P 值為兩組術(shù)后24 h 比較；1）與對(duì)照組術(shù)后24 h 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與同組術(shù)前水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 NK/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+TAPB 組（n =53） 術(shù)前 12.3±1.1 45.2±2.9 23.1±1.9 1.8±0.3 術(shù)后24 h 11.6±0.91）2） 43.3±2.81）2） 24.6±1.61）2） 1.6±0.31）2）對(duì)照組（n =53） 術(shù)前 12.1±1.2 45.1±2.6 23.5±1.8 1.8±0.2 術(shù)后24 h 9.9±0.82） 41.2±2.12） 25.9±1.62） 1.4±0.32）t 值 10.28 4.74 4.18 3.43 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況

TAPB 組不良反應(yīng)2例（3.8%），1例低血壓和1例惡心嘔吐；對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)10例（18.9%），其中4例高血壓，3例心率增快，2例惡心嘔吐，1例呼吸抑制。TAPB 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.01，P=0.014）。

3 討論

腹腔鏡下肝癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛效果可使患者早日下床活動(dòng)，并促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有助于患者早日康復(fù)。以往，臨床多單純給予靜脈自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖可取得一定鎮(zhèn)痛效果，但阿片類(lèi)藥物用量大，不良反應(yīng)發(fā)生率增加，部分患者鎮(zhèn)痛欠佳，存在缺陷。隨著超聲設(shè)備在麻醉科室的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯應(yīng)用于臨床已成為可能。TAPB 可阻斷傷害性刺激通過(guò)腹壁神經(jīng)傳導(dǎo)通路，有效緩解手術(shù)刺激所致疼痛，可提供較為有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

研究[5-6]證實(shí)，介導(dǎo)腹壁疼痛由胸7 神經(jīng)-腰1神經(jīng)傳導(dǎo)再進(jìn)入椎管內(nèi)，經(jīng)脊髓傳入大腦，而支配前腹壁的神經(jīng)主要經(jīng)過(guò)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間平面進(jìn)入腹壁前側(cè)，于此平面進(jìn)行神經(jīng)阻滯則可將相關(guān)區(qū)域疼痛傳導(dǎo)通路阻斷，進(jìn)而獲得較佳的鎮(zhèn)痛效果。國(guó)內(nèi)研究[7]表明，若于髂嵴上方行TAPB，通常情況下將胸10-腰1 神經(jīng)的神經(jīng)根阻滯，較適用于下腹部手術(shù)；而于肋緣下行TAPB 則可廣泛阻斷前腹壁神經(jīng)，較適用于上腹部手術(shù)。腹腔鏡肝癌切除術(shù)多于上腹部區(qū)域進(jìn)行手術(shù)治療，沿著肋緣下行多點(diǎn)神經(jīng)阻滯，可使更多前腹壁神經(jīng)節(jié)段被阻滯，獲得更確切的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究表明，TAPB 組采取TAPB 后，丙泊酚、瑞芬太尼總量、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間、術(shù)后1、24 和48 h VAS 評(píng)分、術(shù)后24 h 內(nèi)舒芬太尼總量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，表明患者術(shù)后鎮(zhèn)痛24 h所用鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼明顯減少，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也明顯減少，說(shuō)明聯(lián)合神經(jīng)阻滯后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，并減少了術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用總量；術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼總量減少，表明TAPB 能提供較佳的鎮(zhèn)痛效果，可以減少術(shù)中麻醉藥物總量，并縮短了蘇醒時(shí)間。

本研究表明，術(shù)后24 h 兩組免疫功能指標(biāo)均呈降低趨勢(shì)，但TAPB 組采取TAPB 后，免疫指標(biāo)降低幅度低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合TAPB 后可發(fā)揮免疫功能保護(hù)作用。T 淋巴細(xì)胞作為機(jī)體免疫應(yīng)答核心免疫細(xì)胞，NK 細(xì)胞、CD4+和CD8+T 淋巴細(xì)胞均為免疫樞紐，具有免疫調(diào)節(jié)作用，其中NK 細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值水平降低、CD8+T 淋巴細(xì)胞水平升高，均代表機(jī)體免疫功能降低，故測(cè)定其水平可反應(yīng)免疫功能變化趨勢(shì)。而有研究[9]證實(shí)，接受手術(shù)治療的患者，免疫功能水平均呈不同程度降低，而麻醉藥物對(duì)免疫功能的抑制作用是主要因素之一，麻醉藥物可通過(guò)對(duì)酶系統(tǒng)、免疫通道等抑制免疫功能，使NK 細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞水平降低。本研究表明，TAPB 可通過(guò)減少丙泊酚、阿片類(lèi)藥物總量來(lái)減輕免疫功能抑制程度。相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道指出，TAPB 也可通過(guò)局麻藥物選擇性抑制鈉離子通道，降低動(dòng)作電位而形成阻斷疼痛傳導(dǎo)作用，并可減輕麻醉對(duì)免疫細(xì)胞通道的抑制作用，通過(guò)綜合影響來(lái)減輕麻醉對(duì)免疫功能的抑制。韓佳韞等[11]將TAPB 應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者，使應(yīng)激反應(yīng)降低，免疫功能抑制程度減輕，與本研究結(jié)果較為一致。

綜上所述，TAPB 應(yīng)用于腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，鎮(zhèn)痛效果較佳，且具有免疫功能保護(hù)作用，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣。