焦志敏，王誠悅，周洋，陳兵海

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病種。其中又以腎結(jié)石最為多見，約占泌尿系結(jié)石發(fā)病率的40.0%～50.0%[1]，腎結(jié)石的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰腹部劇烈絞痛、腎區(qū)叩痛或血尿等。另外，結(jié)石會發(fā)生移位從而導(dǎo)致輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石。并且結(jié)石阻塞輸尿管后會引起腎積水，損傷腎臟功能、誘發(fā)尿路感染，對患者生命健康帶來嚴重威脅。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopiclithotripsy，F(xiàn)URL）配合鈥激光是目前臨床微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石最為常用的兩種術(shù)式，均具有安全性高、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等特點[2]。兩種術(shù)式各有優(yōu)勢，在實際臨床工作中，兩種手術(shù)方式的適應(yīng)證有交集。因此，進行多指標的評估，對于兩種手術(shù)方式的臨床療效對比及術(shù)式選取是非常有意義的。本研究通過回顧性分析接受PCNL 或FURL 治療的腎結(jié)石患者的臨床資料，觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)出血率、結(jié)石清除率、術(shù)后C 反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）升高率和術(shù)后發(fā)熱率等。通過上述多方面指標來分析對比PCNL 與FURL 兩種主流微創(chuàng)手術(shù)方式治療3 cm 以內(nèi)腎結(jié)石的部分臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月-2018年5月來該院進行手術(shù)治療的腎結(jié)石患者70例，以此作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式分組，PCNL 組34例，F(xiàn)URL 組36例。本研究中，男38例，女32例，年齡27～72 歲。納入標準如下：①經(jīng)泌尿系彩超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、全腹部CT 平掃和靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）等檢查明確診斷為腎結(jié)石，結(jié)石最大直徑3 cm 且接受腎結(jié)石微創(chuàng)治療的患者；②患側(cè)泌尿系統(tǒng)（腎、輸尿管、膀胱和尿道）無解剖結(jié)構(gòu)異常及畸形，腎臟功能無嚴重損害；③術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)檢查無感染或感染已控制；④患者無嚴重基礎(chǔ)疾病，可耐受手術(shù)與麻醉。排除標準：①存在腎臟解剖、位置畸形和輸尿管狹窄等；②存在四肢、脊柱畸形、面顱骨缺損，截石位及長時間俯臥位擺放困難；③合并多發(fā)腎囊腫、腎錯構(gòu)瘤等疾病，影響手術(shù)操作；④術(shù)后證實非腎鑄形結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石[3]。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見 表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PCNL 組 患者接受相應(yīng)麻醉方式，體位采用截石位，會陰部消毒、鋪單，Wolf 膀胱鏡直視下進鏡，向患側(cè)輸尿管開口內(nèi)插入F6 輸尿管導(dǎo)管至25 cm處。退出鏡體，插入F22 三腔導(dǎo)尿管，充盈水囊，將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管捆扎固定。由截石位變換為俯臥位，手術(shù)部位消毒、鋪單。制造人工腎積水，于B 超引導(dǎo)下穿刺進入合適腎盞，可見澄清尿液引出，退出針芯，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下由穿刺擴張鞘逐步擴展至F18，固定peel-away 鞘，尋找結(jié)石。配合相應(yīng)的輔助碎石技術(shù)（鈥激光），在輸尿管鏡直視下粉碎結(jié)石，再將結(jié)石沖洗出。拔出輸尿管導(dǎo)管，直視下留置BARD F4.7雙J 管。逐步檢查其余腎盞，沖洗出粉碎化的小結(jié)石。退出鏡體，留置F16 造瘺管一根，固定并夾閉。留置三腔導(dǎo)尿管，行持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后3～7d 復(fù)查尿路平片，若術(shù)中置入雙J 管位置良好、無其他術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染和輸尿管梗阻等），則拔除腎造瘺管、導(dǎo)尿管后予以出院。并于術(shù)后1 個月復(fù)查尿路平片（術(shù)后診斷為陰性結(jié)石的復(fù)查CT），以此觀察結(jié)石清除率（無二期碎石手術(shù)指征則視為一期清除成功），無二期手術(shù)指征則拔除雙J 管。

1.2.2 FURL 組 患者接受相應(yīng)麻醉方式成功后，采用截石位，從尿道外口直視下插入F8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡。對于一期置入輸尿管支架管、二期軟鏡碎石的患者，需先取出輸尿管支架管后重新進入輸尿管鏡，向患側(cè)輸尿管口導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入、推進輸尿管鏡，進入腎盂，將導(dǎo)絲調(diào)整至腎盂，退出輸尿管硬鏡，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12～F14 規(guī)格的輸尿管擴張鞘，置入至腎盂部位，退出內(nèi)鞘，留置外工作鞘。將電子輸尿管軟鏡通過輸尿管擴張鞘置入腎盂，尋找結(jié)石，插入200μm 光纖，調(diào)整鈥激光功率為能量1.0～1.5 J，頻率為10～25 Hz，將結(jié)石粉碎化，繼續(xù)探查各盞，若無明顯較大結(jié)石，退出輸尿管軟鏡及擴張鞘，留置導(dǎo)絲，直視下留置BARD F4.7 雙J 管。留置導(dǎo)尿管，接膀胱沖洗。術(shù)后3～7 d 復(fù)查尿路平片，若術(shù)中置入雙J 管位置良好、無其他術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染和輸尿管梗阻等），則拔除導(dǎo)尿管后予以出院。并于術(shù)后1 個月復(fù)查尿路平片（術(shù)后診斷為陰性結(jié)石的復(fù)查CT），以此觀察結(jié)石清除率（無二期碎石手術(shù)指征則視為一期清除成功），無二期手術(shù)指征則拔除雙J 管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進行所有相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立t檢驗比較；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

PCNL組與FURL組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。PCNL 組術(shù)后住院時間（9.06±2.35）d明顯長于FURL 組術(shù)后住院時間（3.94±1.26）d，PCNL 組術(shù)后出血率高于FURL 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者一期結(jié)石清除率和術(shù)后發(fā)熱率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PCNL 組術(shù)后CRP 升高率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者結(jié)石最大直徑＜2 cm 患者的清石效率和術(shù)后發(fā)熱率指標比較

分析結(jié)石直徑＜2 cm 的樣本數(shù)據(jù)，PCNL 組與FURL 組的一期結(jié)石清除率和術(shù)后發(fā)熱率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者2 cm ≤結(jié)石最大直徑≤3 cm 患者的清石效率和術(shù)后發(fā)熱率比較

分析2 cm ≤結(jié)石直徑≤3 cm 的樣本數(shù)據(jù)，PCNL組與FURL 組的一期結(jié)石清除率和術(shù)后發(fā)熱率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較Table2 Comparisons of operative related indexes between the two groups

表3 兩組結(jié)石最大直徑＜2 cm 患者的清石效率和 術(shù)后發(fā)熱率指標比較例（%）Table3 Comparison of the stone clearing efficiency and postoperative fever rate between the two groups of stone diameter＜2 cm n（%）

表4 兩組2 cm ≤結(jié)石最大直徑≤3 cm 患者 清石效率和術(shù)后發(fā)熱率比較例（%）Table4 Comparison of the stone clearing efficiency and postoperative fever rate between the two groups of calculus diameter less than 3 cm and larger than 2 cm n（%）

3 討論

腎結(jié)石是常見的泌尿外科疾病之一，傳統(tǒng)治療采用開放性手術(shù)進行治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進步，微創(chuàng)診療技術(shù)廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療中，與較傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，采取微創(chuàng)技術(shù)進行治療臨床療效更佳。目前，腎結(jié)石的治療95.0%～98.0%均已腔道化和微創(chuàng)化[4]?，F(xiàn)階段，臨床上微創(chuàng)治療腎結(jié)石的主要方式有PCNL 及FURL。PCNL 因受結(jié)石大小及腎盞解剖等因素的影響小，具備創(chuàng)傷小和療效確切等優(yōu)勢，在尿路結(jié)石治療方面已成為腎結(jié)石治療的首選術(shù)式[5]。但PCNL 需經(jīng)皮穿刺來建立腎實質(zhì)通道，自身作為一個侵入性的操作，在建立操作通道及鈥激光碎石、灌洗沖出結(jié)石的過程中，可能出現(xiàn)出血、腎臟撕裂及鄰近腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，結(jié)石核心部位大多包含細菌，術(shù)中大量的等滲液沖洗造成的腎盂高壓，容易導(dǎo)致菌血癥[6]。PCNL 對腎盂黏膜的破壞及術(shù)中需大量灌洗液的特性，是導(dǎo)致術(shù)后患者發(fā)熱的重要因素[7]。這些并發(fā)癥對于患者術(shù)后康復(fù)所帶來的影響不容忽視。

隨著軟鏡技術(shù)的不斷革新，輔助碎石技術(shù)的不斷優(yōu)化，F(xiàn)URL 越來越廣泛地應(yīng)用于腎結(jié)石的治療。輸尿管軟鏡具有可彎曲性，鏡體末端上下彎曲度為270°和180°，且管徑較小，可通過腎臟本身的自然通道輕松到達腎臟的各盞處理結(jié)石，同時幾乎不損傷腎內(nèi)通道黏膜，近年來得到了廣泛的應(yīng)用[8]。FURL 的手術(shù)過程中，需置入軟鏡工作鞘，因而大多會在術(shù)前置入雙J 管以擴張輸尿管，軟鏡鞘還能夠預(yù)防輸尿管損傷、穿孔和撕脫。輸尿管軟鏡處理腎臟下盞結(jié)石效果一般，原因是受限于鏡體與腎盂的夾角。CRP 是損傷及炎癥的敏感指標，它的變化水平與炎癥反應(yīng)、感染以及損傷程度呈明顯正相關(guān)[9]。FURL 相較PCNL，對于患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小，因而機體產(chǎn)生炎性應(yīng)激更輕[10]。在本研究中，PCNL 組術(shù)后CRP 升高率高于FURL 組，符合上述觀點[10]。

本研究中，PCNL 組與FURL 組的手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率和術(shù)后發(fā)熱率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCNL 組術(shù)后住院時間（9.06±2.35）d明顯長于FURL 組術(shù)后住院時間（3.94±1.26）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PCNL 組術(shù)后出血率及術(shù)后CRP 升高率均高于FURL 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外筆者對比分析了樣本中兩種微創(chuàng)手術(shù)方式治療直徑＜2 cm 的結(jié)石和最大直徑在2 或3 cm 的結(jié)石的部分臨床效果。結(jié)果顯示，無論是最大直徑＜2 cm 的結(jié)石，還是最大直徑在2 或3 cm 的結(jié)石，PCNL 組與FURL 組的一期結(jié)石清除率和術(shù)后發(fā)熱率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，PCNL 與FURL 在3 cm 以內(nèi)腎結(jié)石的碎石療效相當，而且FURL 具有接近無創(chuàng)、出血少和術(shù)后感染率低等特點，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。3 cm 以內(nèi)腎結(jié)石的患者在符合微創(chuàng)手術(shù)指征的條件下，若PCNL 和FURL 都可以作為手術(shù)備選方案，F(xiàn)URL 更值得推薦。