丁黎明，李國華，邱靜，孫曉霞，劉含

（山東省聊城市東阿縣人民醫(yī)院 關節(jié)外科，山東 聊城 252201）

腘窩囊腫，又稱Baker's 囊腫，是骨科常見疾病。多發(fā)生于指腓腸肌內側頭肌腱與半膜肌之間，常與關節(jié)腔相通[1]；易引起膝關節(jié)腫脹、疼痛，使活動受限，嚴重者可因壓迫下肢靜脈出現(xiàn)靜脈回流受阻癥狀；治療方式包括保守治療及手術治療[2-3]。保守治療可選擇穿刺抽液、囊腔內注射激素等，但大部分患者很容易復發(fā)[4]，當保守治療無效時，則應考慮手術治療。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的普及和發(fā)展，關節(jié)鏡輔助下或全關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的報道越來越多。筆者自2015年10月開始采用膝關節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內入路手術治療腘窩囊腫，通過與關節(jié)鏡手術聯(lián)合傳統(tǒng)后路開放手術、單純傳統(tǒng)后路開放手術進行研究比較，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2017年8月在東阿縣人民醫(yī)院關節(jié)外科住院治療的診斷為腘窩囊腫并行手術治療的患者100例，所有病例均為單側。術前均行X 光片及膝關節(jié)核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，同時根據(jù)腘窩囊腫Rauschning和Lindgren（R＆L）分級標準及骨關節(jié)炎Kellgren-Lawrence（K-L）分級標準行臨床分級。K-L 分級大于Ⅲ級、合并有韌帶損傷或復發(fā)性腘窩囊腫均不納入本研究，所有患者手術均為同一術者，患者均自愿簽署手術知情同意書。據(jù)手術類型將患者分為3 組。A組37例，采用關節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內入路手術治療，其中男17例，女20例，年齡（54.49±8.32）歲；B 組30例，采用關節(jié)鏡手術聯(lián)合后路開放手術治療，其中男12例，女18例，年齡（54.23±8.21）歲；C組33例，采用傳統(tǒng)后路開放手術治療，其中男16例，女17例，年齡（53.70±10.11）歲。

收集患者術前視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、膝關節(jié)Lysholm 功能評分、腘窩囊腫R＆L 分級和骨關節(jié)炎K-L 分級資料；術后評估傷口愈合情況；記錄患者圍手術期神經血管損傷并發(fā)癥發(fā)生情況、切口長度、住院天數(shù)、術后3 d VAS 評分、末次隨訪R＆L 分級、Lysholm 功能評分及囊腫復發(fā)情況，其復發(fā)病例均經超聲或MRI 證實。

3 組患者的年齡和性別構成，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3 組患者的患側、術前VAS 評分、術前Lysholm評分、K-L分級、R＆L分級和隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3 組患者圍手術期間均未發(fā)生神經血管損傷并發(fā)癥。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 膝關節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內入路治療（A組） 采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，小腿懸垂，常規(guī)取前內、前外入路，關節(jié)鏡下探查半月板、關節(jié)軟骨和增生的滑膜等，并處理損傷的半月板、關節(jié)軟骨，清理炎性增生滑膜組織，共18例患者行半月板修整術。由前外側入路經后交叉韌帶與股骨內髁間隙進入后內側室，在關節(jié)鏡引導下，以細針初步穿刺定位，建立常規(guī)后內側入路，改變膝關節(jié)屈伸角度并調整鏡頭，全面觀察后內側室，安全置入刨刀，清理后內側間室，確定后關節(jié)囊滑膜反折及腓腸肌內側頭，找到腘窩囊腫關節(jié)側開口，緊貼腓腸肌內側頭擴大囊腫開口，可觀察到淡黃色囊液流出。經后內側入路插入交換棒至囊腔內，置入關節(jié)鏡達囊腔，于后內側入路遠端約3 cm 處，建立輔助后內側切口，直血管鉗擴大通道達囊腔，安全植入刨刀，關節(jié)鏡直視下刨除囊壁組織。術畢，腘窩處放置軟墊，彈力繃帶包扎患側下肢，膝關節(jié)局部冷敷，術后6 h 開始股四頭肌功能鍛煉，術后1 d 可開始負重行走，術后1 或2 d 出院。見附圖。

表1 3 組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data among three groups

附圖 膝關節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內入路治療腘窩囊腫Attached fig.Arthroscopic anterior approach combined with posterior internal approach for popliteal cyst

1.2.2 關節(jié)鏡手術聯(lián)合后路開放手術（B 組） 采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，小腿懸垂，常規(guī)取前內、前外入路，關節(jié)鏡下探查半月板、關節(jié)軟骨和增生的滑膜等，并處理損傷的半月板、關節(jié)軟骨，清理炎性增生滑膜組織，共12例患者行內側半月板修整術。然后，將患者體位改為俯臥位，腘窩偏內側采用“L”形切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離囊腫，位于半膜肌與腓腸肌內側頭之間，保持囊壁完整，避免神經、血管損傷，于基底部完整切除囊腫，如發(fā)現(xiàn)與關節(jié)腔相通，給予縫合。術畢，放置引流管，彈力繃帶加壓包扎，膝關節(jié)于伸直位制動，術后6 h開始股四頭肌功能鍛煉，術后1 d 可開始負重行走，術后2 或3 d 出院。

1.2.3 傳統(tǒng)后路開放手術（C 組） 傳統(tǒng)后路開放手術方式及術后康復同B 組所描述的后路開放手術。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件包進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。多組間計量資料服從正態(tài)分布且方差齊時采用單因素方差分析，不服從正態(tài)分布或方差不齊時采用Kruskal-WallisH檢驗，兩組間計量資料比較采用t檢驗或秩和檢驗，配對資料采用配對t檢驗或配對秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗，單向有序分類計數(shù)資料比較采用非參數(shù)檢驗。多重比較時采用Bonferroni矯正顯著性水平。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學 意義。

2 結果

2.1 3 組患者不同時點的VAS 評分和Lysholm 評分變化情況

結果顯示，對于不同分組，術后的VAS 評分較術前均得到下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；3組患者的末次隨訪Lysholm 評分均較術前上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見表2。

2.2 3 組患者手術情況及術后指標比較

結果顯示，3 組患者的手術時間、切口長度、傷口愈合等級、術后VAS 評分、住院天數(shù)、末次隨訪R＆L 0-1 級率、末次隨訪Lysholm 評分及復發(fā)率的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 3 組患者手術參數(shù)及術后指標比較

進一步對各組進行兩兩比較，此時顯著性水 準α=0.05 經 過Bonferroni 校 正 后，α 調 整=0.05/3=0.0167，即兩兩比較時P＜0.017 判定為有統(tǒng)計學意義。對于手術時間，比較顯示，B 組的手術時間最長，明顯高于A 組（Z=2.71，P=0.007）和C 組（Z=4.16，P=0.000），A 組與C 組間的差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.74，P=0.082）；A 組切口長度最小，其次為B 組，C 組切口長度最長；A 組的傷口愈合等級1 級率高于B 組（χ2=5.86，P=0.015）和C 組（χ2=21.40，P=0.000），而B 組與C 組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.58，P=0.032＞0.017）；A 組術后VAS 評分、住院天數(shù)、末次隨訪Lysholm 評分均優(yōu)于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；A組和B 組的末次隨訪R＆L 0-1 級率優(yōu)于C 組；B 組術后VAS 評分和末次隨訪Lysholm 評分優(yōu)于C 組；A 組和B 組的復發(fā)率低于C 組，差異均有統(tǒng)計學意義，A 組復發(fā)率低于B 組，但差異無統(tǒng)計學意義。見 表4。

表2 3 組患者不同時點VAS 評分和Lysholm 評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of VAS score and Lysholm score among three groups in different time （score，±s）

表2 3 組患者不同時點VAS 評分和Lysholm 評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of VAS score and Lysholm score among three groups in different time （score，±s）

組別VAS 評分 Lysholm 評分術前 術后 Z 值 P 值 術前 末次隨訪 Z 值 P 值A 組（n =37） 5.11±0.81 1.62±0.59 5.40 0.000 50.41±8.93 87.73±5.47 5.32 0.000 B 組（n =30） 5.00±0.98 3.10±0.85 4.59 0.000 50.17±8.36 82.03±5.18 4.81 0.000 C 組（n =33） 4.88±0.89 3.97±0.85 3.28 0.001 51.06±7.15 77.12±4.68 5.04 0.000

表3 3 組患者手術情況及術后指標比較Table3 Comparison of surgical condition and postoperative indexes among three groups

表4 組間手術情況及術后指標兩兩比較Table4 Comparison of surgical condition and postoperative indexes between different two groups

3 討論

腘窩囊腫一般是由于滑囊無菌性炎癥產生積液膨脹而由深部向后突出，或繼發(fā)于膝關節(jié)內部疾病而產生的滑膜腔的滲出物[5]，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其最早是在慢性類風濕性關節(jié)炎患者中發(fā)現(xiàn)并報道[6]。腘窩囊腫發(fā)病率隨年齡的增高而增加，成人好發(fā)于50歲之后的人群，少年兒童中也時有發(fā)生[7]。

3.1 腘窩囊腫的形成因素

1994年BAKER 等[8]首先提出了腘窩囊腫與膝關節(jié)內部病變存在聯(lián)系的觀點。CHO 等[9]研究顯示，引起腘窩囊腫最常見的病變?yōu)榘朐掳逅毫眩l(fā)生率47.00%，骨關節(jié)炎為40.00%。本研究中，通過關節(jié)鏡治療的所有腘窩囊腫患者67例，術中證實合并半月板損傷30例，占44.78%，合并骨關節(jié)炎33例，占49.25%。RAUSCHNING 等[10]通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，部分腘窩囊腫與關節(jié)腔通過一個小口相連，部分腘窩囊腫沒有與關節(jié)囊相通，但兩者之間存在薄弱區(qū)，關節(jié)液可以通過這個“薄弱區(qū)”單向進入囊腫內，而不能回流至關節(jié)腔內，這就是常說的腘窩囊腫形成的“單向閥門”機制。有研究[2]顯示，約50.00%的正常人膝關節(jié)腔和囊腫之間均有很好的相互交通性，而并未出現(xiàn)有臨床癥狀的腘窩囊腫。也有研究[11-12]顯示，關節(jié)腔內積液通過單向閥門向囊腫單向流動，是囊腫出現(xiàn)和持續(xù)存在的基本因素之一。

筆者根據(jù)文獻報道及臨床工作總結，認為腘窩囊腫形成主要有囊壁、單向閥門和關節(jié)內病變三方面因素。部分或全部切除囊壁，改變關節(jié)腔與后方滑囊的單向流動機制，重建良好的雙向交通性，同時治療膝關節(jié)腔內相關病變，才是治療腘窩囊腫的根本措施，也是從病理學徹底治愈囊腫的關鍵所在。因此，筆者采用膝關節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內入路治療腘窩囊腫。

3.2 腘窩囊腫的治療方法

目前，部分患者仍接受傳統(tǒng)開放手術治療，而開放手術不能徹底切除囊壁，無法處理囊腫基底部的“單向閥門”，同時也無法解決關節(jié)腔內病變，關節(jié)腔內的滲出液仍會持續(xù)向后方滲出，最終導致較高的復發(fā)率。據(jù)報道[13-14]，傳統(tǒng)后路開放手術的復發(fā)率高達42.00%～63.00%。隨著人們對腘窩囊腫的認識不斷加深，以及關節(jié)鏡技術的普及和發(fā)展，關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的文獻報道越來越多，與開放手術比較，關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、康復快和減少神經血管損傷等優(yōu)點[15-16]。關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的手術方式也是多種多樣。有學者[17-20]僅行前路解決膝關節(jié)內病變，同時重建膝關節(jié)和囊腫之間的雙向交通性，不切除囊腫囊壁，也取得了較好的臨床效果。劉玉杰等[21]通過后側入路關節(jié)鏡下射頻汽化切除腘窩囊腫，關節(jié)鏡下行囊外分離，使囊壁和周圍組織完全分開，將囊腫蒂部切斷取出囊壁組織，取得滿意的療效。孫學斌等[22]采用關節(jié)鏡下全內縫合囊腫內壁治療腘窩囊腫患者，取得了較好的臨床療效。CALVISI 等[23]采用關節(jié)鏡下內縫合的方法治療有癥狀的腘窩囊腫，但認為單純縫合不能持續(xù)對抗液體滲漏及關節(jié)腔內的壓力改變，療效不十分確定。

筆者通過臨床病例的積累，總結關節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內入路的手術方式具有以下特點：①治療徹底，既切除了囊壁，又打通了“單向閥門”，同時處理了關節(jié)腔內的病變，真正做到囊壁、單向閥門、關節(jié)內病變一并處理，理論上徹底解決腘窩囊腫3 個主要的形成因素；②術中操作方便，無需變換體位，手術時間短；③創(chuàng)傷小，術后康復快，疼痛輕，患肢無需制動，術后6 h 即可下床活動，減少深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；④住院時間短，術后1 或2 d 即可出院，減輕患者經濟負擔。

3.3 手術操作注意事項

①確切定位“單向閥門”位置，重點也是難點，其位于腓腸肌內側頭內側；術中操作應仔細，應用藍鉗咬除部分后關節(jié)囊反折后，即可清晰顯示腓腸肌內側頭，刨開腓腸肌內側頭肌腱滑膜，完全打開囊腫與關節(jié)腔通道，緊貼腓腸肌內側頭內側即可準確進入囊腔；②后內側輔助入路的選擇，應根據(jù)囊腫大小及具體位置進行選擇，一般選擇后內側入路遠端約3 cm處，便于手術器械操作；③術后應加壓包扎，早期限制患肢活動；筆者遇到1例患者術后第10 天自述腘窩處再次觸及腫塊，B 超證實囊腫復發(fā)，但經穿刺抽液發(fā)現(xiàn)為淡紅色血性液體，給予抽液后加壓包扎，限制活動，隨訪1 個月，囊腫及不適感消失，考慮為手術部位滲血，與患者活動過多有關；④盡可能切除視野內的囊壁，如囊腔內有分隔，應小心完整切除，筆者遇到1例囊腫復發(fā)病例，考慮與其囊腔內分隔過多、切除不徹底有關。

本研究使用30°型關節(jié)鏡，觀察膝關節(jié)后內側間室及探查囊腫腔時，視野顯得不夠開闊，使用70°型關節(jié)鏡效果可能更佳。此技術學習曲線相對較長，但在熟練掌握其技術要點后，值得臨床推廣使用。