章斌，吳凱

（南昌大學第二附屬醫(yī)院 骨科，江西 南昌 330006）

巨大肩袖撕裂（massive rotator cuff tears，MRCT）是指累及兩個以上肌腱以及寬度＞5 cm 的肩袖撕裂。影響其修復的主要原因包括：肌肉萎縮、脂肪浸潤和肌腱回縮，以及外科醫(yī)生的經驗和技能。其完全修復十分困難[1-2]，以往MRCT 的修復主要采用開放手術，但隨著關節(jié)鏡檢查和松解技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下修復也取得了令人滿意的效果。對于不可修復的肩袖撕裂，BURKHART 等引入了部分或“功能性”修復的概念，即利用肌腱邊緣恢復肩袖力偶，最終達到一個“更平衡肩關節(jié)”，但是縫合修復后的再撕裂率高達94.0%；單純關節(jié)鏡清理也可獲得良好的效果，其手術和康復時間較短；而累及兩個及以上肩袖肌腱撕裂的最佳治療方案則仍無定論[3-5]。大多數關于MRCT 關節(jié)鏡治療的研究均采用了一種或兩種手術，而唯一一項比較關節(jié)鏡清理術和關節(jié)鏡完全修復治療MRCT 的研究只提供了功能結果，未研究修復的完整性[6]。目前，國內比較關節(jié)鏡下三種處理方式治療MRCT 療效的研究較少。本隊列研究的目的是評估關節(jié)鏡清理術（debridement arthroscopy，DB）、部分修復術（partical repair，PR）和完全修復術（complete repair，CR）對涉及至少3 個肌腱MRCT 的治療有 效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2013年12月在本院接受肩關節(jié)鏡檢查的MRCT 患者共144例。納入至少6 個月非手術治療失敗的患者，術前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或超聲檢查均顯示疑似至少3 根肌腱撕裂，并在關節(jié)鏡檢查中證實。肩關節(jié)假性癱瘓是指肩關節(jié)運動完全受限以及符合肩袖撕裂的放射學征象。排除年齡超過85 歲或既往有肩部手術史患者。65例患者未達到研究納入標準，12例患者拒絕參加，最后67例患者68 處患側（女27例和男40例，其中1例患者雙側肩關節(jié)損傷）納入研究，平均年齡為（66.5±7.2）歲。本研究經本院倫理委員會批準同意，并獲得所有患者知情同意。67例MRCT 患者根據肩關節(jié)鏡處理方式分為3 組，關節(jié)鏡DB（n=22）、PR（n=22）和CR（n=23）。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data among three groups

1.2 臨床和主觀評估

由對本研究不知情的骨科副主任醫(yī)生采用Constant 量表（Constant score，CS）總評分及各子量表評分在術前術后對所有患者進行臨床評估。采用經年齡和性別調整后的術后CS 評分評價正常肩袖的百分比，分為優(yōu)秀（＞91.0%）、良好（81.0%～90.0%）、滿意（71.0%～80.0%）、一般（61.0%～70.0%）和差（＜60.0%）。術前術后采用3 種主觀問卷調查量表對患者進行評價：疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、主觀肩關節(jié)評分（subjective shoulder value，SSV）以及上肢功能障礙評定表（disability of arm shoulder and hand，DASH）。隨訪過程中收集患者對手術的滿意度評價結果，并監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 影像學和術中評估

67例患者中60例接受MRI 檢測，7例攜帶心臟起搏器的患者接受超聲檢查。術前和術后MRI由對本次研究不知情的放射科醫(yī)生獨立完成評估。采用Goutallier 分級和Patte 分級分別評估岡上?。╯upraspinatus，SSP）、岡下?。╥nfraspinatus，ISP）、肩胛下?。╯ubscapularis，SSC）和小圓?。╰eres minor，TM）肌腱回縮和脂肪浸潤情況，并計算3 種肌肉脂肪浸潤的平均值和總體脂肪變性指數（global fatty degeneration index，GFDI）；MRI 評估關節(jié)鏡下肩袖修復后肌腱完整性。由于肌腱修復的金屬錨釘能夠引起偽影，7例接受超聲檢測的患者根據以下方法對每根肌腱進行分類：顯示具有足夠厚度的均勻低強度或部分高強度區(qū)域的肌腱被認為完整的；在一張圖像上沒有或有輕微不連續(xù)的肌腱變薄被認為是部分撕裂；在一個以上的圖像中明顯的不連續(xù)性被認為是再次撕裂。

1.4 外科手術和康復

關節(jié)鏡手術由3 位經驗豐富的骨科醫(yī)生進行。患者置于側臥位，肌間溝聯合鎖骨下臂叢神經阻滯麻醉條件下，建立標準后方入路，并根據需要建立其他入路。處理完伴隨病變后[肩峰下減壓，鎖骨遠端切除，肱二頭肌長頭腱（long head of the biceps tendon，LHB）切斷術/肌腱固定術]，對肩袖進行清理，評估組織質量、肌腱活動度、回縮和破裂形態(tài)。當決定部分或完全肩袖重建時，若有以下情況：保持前部連續(xù)性，并切除喙突基部的肱骨韌帶、關節(jié)外肌腱，在肩胛下肌腱撕裂≥Lafosse Ⅱ°，需要進行肌腱松解，且要進行單排修復。再處理后上部肩袖，目的是將肌腱縫到大結節(jié)以完全覆蓋（縫合橋修復），使用邊緣收斂技術進行內側單排修復，在邊緣收斂技術無法進行完全修復的情況下，嘗試進行部分修復，重新固定所有肌腱，最終達到力偶修復的目標。

基于肌腱修復的康復方案，患者肩部需使用吊帶固定6 周。物理治療方案包括立即被動運動和被動輔助運動以及閉鏈運動。在術后6 周或在手術后立即進行清理時，可以開始積極地全方位運動鍛煉。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，正態(tài)分布連續(xù)變量表示為均數±標準差（±s）；非正態(tài)分布連續(xù)變量用中位數和范圍表示，分類數據用絕對頻率和百分比表示。χ2或Fisher 精確檢驗用于評價離散變量。使用單因素方差分析（ANOVA）、χ2檢驗和Kruskal-Wallis 檢驗評估人口統計學數據。配對t檢驗和Wilcoxon 配對檢驗（取決于變量分布）分析術前和術后值的差異。獨立t檢驗和Mann-WhitneyU檢驗比較組間的各項評分。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者基線特征比較

DB 組 與PR 組（P=0.046）、PR 組 與CR 組（P=0.003）、CR 組與DB 組（P=0.000）患者間GFDI均存在顯著差異。此外，DB 組中SSC、SSP 和ISP 肌肉脂肪浸潤程度更高（3 級或4 級：脂肪等于或多于肌肉），分別為6.0%、59.0%和29.0%，PR 組分別為5.0%、27.0%和9.0%，CR 組分別為0.0%、10.0%和5.0%。僅有3例患者ISP 4 級脂肪變性，患者僅接受DB 術，CR 患者中無脂肪浸潤高于3 級。6 處患側需要進行翻修手術（8.8%）。其中，3 處患側因為術后感染需要開放式灌洗和清創(chuàng)術（PR 組2例，CR 組1例），1 處患側因為移植物松弛取出錨釘，2 處患側因為進行性疼痛和功能喪失（DB，再撕裂CR）接受了全肩關節(jié)置換術。其余62 處患側（右側47 處，左側15 處）的中位隨訪時間為42 個月（23～70 個月）。見表2。

2.2 3 組患者臨床和主觀結果比較

所有臨床和主觀評分從術前到術后均有顯著改善（P＜0.05）。術后各組間結果顯示，DB 組[CS（65.8± 14.7）分，DASH（24.1±20.6）分]和PR 組[CS（67.5± 9.9）分，DASH（20.5±14.4 分）]患者得分相似（均P＞0.05），而CR 組效果更好[CS（80.3±8.9）分，DASH （7.0±8.7）分，均P＜0.05]。3 組Constant 量表總評分及各子量表評分、SSV 和DASH 的結果見附圖。

表2 3 組患者的基線特征比較Table2 Comparison of baseline characteristics among three groups

附圖 3 組患者Constant 量表總評分及其分量表評分、SSV 評分及DASH 比較Attached fig.Comparison of the total CS，SSV and DASH scores among three groups

2.3 3 組患者力偶重建效果

PR 組力偶重建患者（n=14）中，總CS（65.9± 9.7）分、SSV（70.0±14.8）分和DASH（24.8±11.0）分；PR 組力偶未重建患者（n=8）中，總CS（69.6± 10.4）分、SSV（79.4±10.8）分和DASH（14.5±17.0）分，兩者術后結果差異均無統計學意義。DB 患者術后總CS、SSV 和DASH 評分與PR 組力偶重建或PR組力偶未重建患者相比，差異均無統計學意義。絕大多數患者對其關節(jié)鏡手術滿意（DB 組87.0%，PR 組86.0%，CR 組91.0%）。

2.4 3 組患者修復完整性比較

PR 患者肌腱再撕裂率明顯高于CR 患者（分別為53.0%和29.0%），CR 組（47.0%）完整肌腱比例明顯高于PR 組（40.0%），包括完全和部分再破裂肌腱在內的整體再撕裂率為56.0%。CR 組患者結局明顯優(yōu)于PR 組[總CS：（83.4±7.3）和（68.5±10.6）分，P=0.009；SSV：（95.0±6.0）和（75.8±12.0）分，P= 0.002；DASH：（5.4±8.3） 和（21.2±9.5） 分，P= 0.006]。PR和DB組患者間總CS、SSV 和DASH 評分比較，差異均無統計學意義。無伴隨治療患者需要翻修手術（33.0%）明顯多于接受額外手術的患者（7.0%）。

3 討論

本研究結果表明：①3 種關節(jié)鏡技術都能明顯改善MRCT 患者臨床指標和主觀結果；②完全修復比部分修復獲得的肌腱更加完整；③完全修復明顯優(yōu)于部分修復和清理術，而清理術和部分修復無明顯差異。

影響MRCT 關節(jié)鏡修復性的潛在因素和治療策略，可能與外科醫(yī)生經驗和技能以及康復計劃有關。本組患者功能改善沒有受到BURKHART 等[7]報道中的因素影響，但是可修復性受到脂肪浸潤的影響。

既往研究[8]表明，力偶重建對部分修復患者獲得平衡性更好的肩關節(jié)和更好的功能十分重要。本研究未證實這一結論，本研究發(fā)現，力偶重建與否對PR 患者結局無影響，不管力偶重建與否，PR 組患者與DB 組患者結局無明顯差異。WELLMANN 等[9]研究表明，關節(jié)鏡下部分修復能夠改善主動前屈和外展，而對關節(jié)內收力無明顯改善，該研究將部分修復定義為一對力偶修復、殘余的小肌腱缺陷或一部分肌腱未被覆蓋。而本研究PR 組中，不管力偶是否重建，并非所有的肌腱都可以縫合到附麗區(qū)。因此，肩袖修復后仍然存在明顯缺陷。值得注意的是，有3 項研究[10-12]分析部分修復治療MRCT 的療效時，排除了SSC 受累患者，這些研究都報道了關節(jié)鏡下清理術或部分修復術的結果令人滿意，但沒有考慮力偶重建。

根據這些發(fā)現[10-12]可知，無論采用何種技術，關節(jié)鏡下治療MRCT 都可以獲得良好的短期預后。然而，本研究發(fā)現，完全修復在大多數參數方面均優(yōu)于部分修復和清理術。與本研究結果相反的是，IAGULLI 等[13]回顧性分析了部分和完全修復術治療MRCT 的結局，結果表明兩種方法的治療結局無差異，該研究唯一的結局參數是美國加州大學（the university of California at Los Angeles，UCLA）評分，但疼痛、力量或運動范圍均未單獨列出，該研究的價值十分有限。MOSER等[14]也比較了關節(jié)鏡下3 種方法治療MRCT 的功能結果，與DB 相比，PR 和CR 術能獲得更明顯的整體運動和力量改善，該結論與本研究部分一致。雖然該研究[14]報道了外旋顯著改善，但是對于那些接受CR的患者而言，與PR 相比，有更好的主觀評分。此外，由于使用了不同的手術方法（開放與關節(jié)鏡），結果可能無法比較，但MOSER 等[14]的回顧性分析未報道脂肪浸潤和再撕裂率。本研究總體再撕裂率56.0%，略高于少數其他基于MRI 的研究報告[4，8]，這可能與脂肪浸潤和撕裂大小的差異有關。盡管CR 組大部分結局指標都較好，但完整性和再撕裂間無顯著差異，這可能是由于病例數量較少所致。就術后外展強度而言，CR 明顯優(yōu)于PR 和DB；而CR 術前強度最低，表明CR 可以達到最佳的強度改善。本研究結果表明，治療MRCT 的首選方法是CR，如果CR 無法順利開展，PR 是否能代替DB 仍值得商榷。但ZVIJAC 等[15]長期隨訪發(fā)現，清理術后患者肩部功能會惡化。因此，不同治療方案差異間的評估需要開展長期研究，特別是關于部分肩袖修復的長期研究。本研究的局限性是，每個治療組受試者數量相對較少，并且患者由3名不同的外科醫(yī)生治療，但本研究結果與既往關節(jié)鏡DB[16]、關節(jié)鏡PR[9]和關節(jié)鏡CR[17]的單一治療研究結果類似。

綜上所述，本研究通過比較MRCT 的關節(jié)鏡DB、PR 和CR 的臨床結局，發(fā)現應用3 種技術后都明顯改善了術后結果，建議CR 作為MRCT 治療的首選方案，在PR 術中，力偶重建不影響臨床結果。