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        內(nèi)鏡下松解治療腕管綜合征的臨床研究

        2019-10-30 05:42:24倪建龍時(shí)志斌張晨樊立宏黨曉謙王坤正
        中國內(nèi)鏡雜志 2019年9期
        關(guān)鍵詞:療效手術(shù)

        倪建龍,時(shí)志斌,張晨,樊立宏,黨曉謙,王坤正

        (西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨一科,陜西 西安 710004)

        腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫后產(chǎn)生的正中神經(jīng)支配的感覺和/或運(yùn)動功能障礙的一組癥候群,它是周圍神經(jīng)卡壓疾病中最常見的一種[1]。CTS 早期多可經(jīng)過保守治療好轉(zhuǎn),晚期可伴有大魚際萎縮,保守治療效果不佳,多數(shù)需要手術(shù)治療[2-5]。CTS 的手術(shù)治療方式包括開放手術(shù)和鏡下手術(shù)兩大類,前者是臨床上應(yīng)用最多的手術(shù)方式,是治療金標(biāo)準(zhǔn)。開放手術(shù)顯露清楚、松解徹底,但因手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢、握力下降、術(shù)后瘢痕痛和“柱狀”痛發(fā)生率較高等缺點(diǎn),應(yīng)用受到一定限制,通過改良小切口技術(shù)進(jìn)行腕橫韌帶松解,可降低傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥,并已逐漸得到應(yīng)用。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展,內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)逐漸被認(rèn)可。多數(shù)研究[6-8]認(rèn)為,內(nèi)鏡手術(shù)具有與開放手術(shù)一樣的臨床療效,且擁有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、握力恢復(fù)好、術(shù)后瘢痕痛和“柱狀”痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。基于此優(yōu)勢,筆者對52例CTS 患者分別采用內(nèi)鏡下松解和改良開放手術(shù)松解兩種方法治療,旨在探討兩種方法治療CTS 的臨床療效,并對內(nèi)鏡下松解治療CTS的特點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行總結(jié)?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2014年6月-2017年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科收治的CTS 患者52例。其中,男20例,女32例,年齡37~68 歲,平均(48.20±3.20)歲,左側(cè)17例,右側(cè)24例,雙側(cè)11例,病程3 個(gè)月~5年,平均(10.80±2.50)個(gè)月。根據(jù)濱田分級方法[9],Ⅰ級18例,Ⅱ級29例,Ⅲ級5例。所有患者均有典型的CTS 表現(xiàn),包括正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺減退和麻木、Phalen 試驗(yàn)和Tinel 征陽性,其中12例患者伴有大魚際肌肉萎縮。肌電圖檢查均顯示感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,運(yùn)動傳導(dǎo)末端潛伏期延長。

        納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均為經(jīng)正規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無效或進(jìn)行性加重的特發(fā)性CTS。排除標(biāo)準(zhǔn):①腕管內(nèi)占位性病變;②腕部骨折畸形愈合;③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性CTS。

        按照雙盲隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì),將52例患者隨機(jī)分為內(nèi)鏡組和改良開放組,各26例,前者接受內(nèi)鏡(Chow 法)手術(shù)松解腕管,后者接受改良開放手術(shù)松解腕管。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書,本研究通過西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

        1.2 手術(shù)方法

        兩組患者均取仰臥位,患肢置于手術(shù)側(cè)臺,充分顯露術(shù)區(qū),常規(guī)消毒鋪單,手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成。

        表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table1 Comparison of preoperative general data between the two groups

        1.2.1 內(nèi)鏡組 采用Chow 法的雙通道技術(shù),于近端腕橫紋近側(cè)1 cm 和掌長肌腱尺側(cè)1 cm 處作橫行切口,長約5 mm,鈍性分離皮下組織及筋膜,顯露正中神經(jīng),腕關(guān)節(jié)處于極度背伸位,使用Smith-Nephew 腕關(guān)節(jié)鏡專用器械建立工作通道,確認(rèn)掌側(cè)切口位于無名指長軸與Kaplan 線交界處遠(yuǎn)側(cè)5 mm 處,并作長約5 mm 橫行切口,置入半開放工作套管,30°鏡頭和探鉤確認(rèn)腕橫韌帶后,使用專用勾刀在內(nèi)鏡直視下充分松解腕橫韌帶,鏡下可見皮下脂肪突入腕管,探鉤再次確認(rèn)徹底松解后,撤除內(nèi)鏡和工作套管,常規(guī)縫合切口。

        1.2.2 改良開放組 在手掌部第三指蹼與掌長肌腱尺側(cè)緣的連線上、掌淺弓與屈肌支持帶下緣之間做一約2 cm 切口,直視下切開腕橫韌帶,并沿其尺側(cè)緣向近端和遠(yuǎn)端給予充分松解正中神經(jīng),術(shù)中注意避免損傷正中神經(jīng)及其返支,常規(guī)縫合切口。

        1.3 術(shù)后處理和隨訪觀察

        隨訪觀察均由另一位醫(yī)生完成。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療,術(shù)后24 h 開始腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、平均住院日、圍手術(shù)期并發(fā)癥、切口愈合情況及拆線時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、切口疼痛情況和臨床緩解情況,末次隨訪時(shí)均進(jìn)行肌電圖檢查。術(shù)后切口疼痛情況使用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評估。臨床癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)按照Kelly 分級評定[10],半計(jì)數(shù)評價(jià)患者的術(shù)后療效差異。Kelly 分級評定:優(yōu):術(shù)后患側(cè)手指疼痛、麻木感癥狀消失,手指肌力及對掌等活動均無異常,術(shù)后未復(fù)發(fā);良:癥狀基本緩解,手指肌力和手指功能尚可;一般:癥狀輕度減輕或持續(xù);差:癥狀不緩解或加重。Kelly 分級優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.00%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩兩比較采用配對t檢驗(yàn);組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon 秩和檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        所有患者獲得隨訪10~24 個(gè)月,平均(12.70± 2.50)個(gè)月。所有患者切口均Ⅰ級/甲級愈合,未出現(xiàn)傷口感染及肌腱、神經(jīng)、血管損傷等圍手術(shù)期并發(fā)癥。內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間、平均住院日、拆線時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間和切口VAS 評分上與改良開放組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);根據(jù)Kelly 功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價(jià),內(nèi)鏡手術(shù)組:優(yōu)20 腕,良9 腕,一般2 腕,差0 腕,優(yōu)良率93.55%;改良開放手術(shù)組:優(yōu)19 腕,良10 腕,一般2 腕,差1 腕,優(yōu)良率90.63%;兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。改良開放組1 腕因術(shù)后傷口瘢痕形成、伴活動時(shí)疼痛,功能評價(jià)為差。末次隨訪肌電圖檢查顯示,兩組患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度均比術(shù)前增快,運(yùn)動傳導(dǎo)末端潛伏期均較術(shù)前縮短。典型病例見附圖。

        表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較Table2 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

        附圖 典型病例手術(shù)過程Attached fig.Operation procedure of the typical case

        3 討論

        3.1 CTS 的典型臨床癥狀和手術(shù)治療目的

        CTS 是臨床最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征之一,一般女性多于男性。典型臨床癥狀為:橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)的麻木、感覺異常和疼痛,以夜間較為明顯,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)局部感覺喪失、肌力(拇短展肌)減退、大魚際萎縮和精細(xì)動作受限,甚至可累及尺神經(jīng)支配區(qū)域[11-12]。近年來,CTS 發(fā)生率呈緩慢上升趨勢,與家用電腦的普及、手及腕部被過度使用有關(guān),最新研究[13]也表明,這是CTS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。CTS 的診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理檢查,超聲因其無創(chuàng)和便捷的特點(diǎn),逐漸被應(yīng)用于CTS 的診斷和治療[14-15]。

        CTS 手術(shù)治療的目的是切開腕橫韌帶,包括其近端的前臂遠(yuǎn)端深筋膜和遠(yuǎn)端的魚際間增厚腱膜,增加腕管容積,降低腕管內(nèi)壓力,解除正中神經(jīng)壓迫,緩解手部癥狀[16]。目前,臨床應(yīng)用較多的手術(shù)方法主要是改良開放手術(shù)松解和內(nèi)鏡下松解腕管兩種,兩種方法臨床療效的優(yōu)劣越來越受到關(guān)注[17]。

        3.2 改良小切口開放手術(shù)和內(nèi)鏡下松解治療CTS 的臨床療效比較

        本研究中,兩組患者在手術(shù)時(shí)間、平均住院日、拆 線時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間和傷口疼痛評分方面無明顯差異[(15.12±6.34) vs (13.35±5.12)min,(3.45±0.78) vs (3.61±1.41)d,(6.25±1.21) vs (7.12±1.25)d,(21.40±3.10) vs (23.20±2.20)d,(2.20±0.80) vs (2.30±0.60)分,t=1.83、0.87、1.45、1.95 和0.45,均P>0.05],術(shù)后Kelly 功能評價(jià)優(yōu)良率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93.55% vs 90.63%,χ2=0.00,P>0.05),與其他研究[10,18]結(jié)果相似。改良開放手術(shù)在傳統(tǒng)切開手術(shù)的基礎(chǔ)上,改良切口約2 cm,手術(shù)創(chuàng)傷較前大大降低,且術(shù)中可在直視下松解腕橫韌帶,松解較徹底,術(shù)后功能評價(jià)優(yōu)良率為90.63%,但由于切口仍緊貼腕橫韌帶,術(shù)后局部瘢痕形成率較高,一定程度上影響了術(shù)后的療效,本文有1 側(cè)腕因術(shù)后傷口瘢痕形成、伴活動時(shí)疼痛,功能評價(jià)為差。內(nèi)鏡下松解手術(shù)切口較改良開放手術(shù)更小,且遠(yuǎn)離腕橫韌帶,避免因局部瘢痕形成再次壓迫正中神經(jīng),臨床療效滿意,術(shù)后功能評價(jià)優(yōu)良率達(dá)到93.55%。由于術(shù)中需要在原本狹窄的腕管中置入工作套管,對正中神經(jīng)有一定程度的擠壓和刺激,尤其是較為嚴(yán)重的CTS 患者,術(shù)后癥狀緩解可能不是特別理想,在一定程度上影響了手術(shù)的療效。因此,內(nèi)鏡組仍有2 側(cè)腕功能評價(jià)為一般,筆者會在下一步的研究中關(guān)注此問題,以便更好地提高內(nèi)鏡下松解治療CTS 的療效。

        3.3 內(nèi)鏡下腕管松解手術(shù)

        目前,內(nèi)鏡下腕管松解手術(shù)主要分為以O(shè)kutsu 法和Agee 法為代表的單切口術(shù)式和以Chow 法為代表的雙切口術(shù)式。Okutsu 法采用的是將內(nèi)鏡置于前端封閉的透明鞘管中,勾刀置于鞘外操作,優(yōu)點(diǎn)是視野清楚,但勾刀在鞘外操作易損傷血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)[19-20];Agee 法使用的是鞘刀一體式結(jié)構(gòu),但操作不夠簡便[21];Chow 法采用的是半開放式的工作套管,內(nèi)鏡和勾刀均在鞘內(nèi),直視下操作相對更安全可靠[22]。本研究中,內(nèi)鏡下手術(shù)組全部采用Chow 法雙切口技術(shù),術(shù)后沒有出現(xiàn)繼發(fā)神經(jīng)損傷的病例。但有文獻(xiàn)[23]報(bào)道,內(nèi)鏡下腕管松解手術(shù)仍然有一定比例的可逆性感覺異常和復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征,甚至和開放手術(shù)相似,這可能和術(shù)前患者的選擇、術(shù)中操作的熟練程度以及是否采用專用的內(nèi)鏡下松解設(shè)備有一定關(guān)系。

        3.4 本研究的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

        ①內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)前一定要嚴(yán)格篩選患者,排除正中神經(jīng)變異、腕管內(nèi)占位性病變、腕部骨骼畸形及風(fēng)濕性疾病;②術(shù)前確認(rèn)重要解剖學(xué)標(biāo)志,并標(biāo)記手術(shù)入路,防止術(shù)中誤傷尺神經(jīng)、尺動脈及掌淺弓;③術(shù)中松解腕橫韌帶前要反復(fù)確認(rèn),探鉤探查腕橫韌帶時(shí)可探及搓衣板感,鏡頭直視下可見白色橫行韌帶纖維;④松解腕橫韌帶要充分,術(shù)中需經(jīng)鏡下直視和探鉤探查雙重確認(rèn),同時(shí)要避免過度松解大小魚際間懸?guī)Ъ罢茰\筋膜,這是保證術(shù)后療效和避免握力下降的關(guān)鍵。

        3.5 內(nèi)鏡下松解治療CTS 的適應(yīng)證和禁忌證

        本研究通過病例對照研究和短期隨訪發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下松解治療CTS 具有以下特點(diǎn):①手術(shù)創(chuàng)傷小,療效確切,但術(shù)前需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,才能保證手術(shù)療效;②術(shù)中并發(fā)癥較開放手術(shù)無明顯增加,但術(shù)中操作需謹(jǐn)慎小心,避免繼發(fā)血管神經(jīng)損傷;③術(shù)后恢復(fù)快,握力無明顯下降,但術(shù)中需反復(fù)確認(rèn)腕橫韌帶,避免過度松解;④術(shù)后返回工作較早,但術(shù)后應(yīng)早期積極配合腕部功能鍛煉;⑤手術(shù)技術(shù)要求較高,學(xué)習(xí)曲線較長,術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化操作培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。筆者總結(jié)內(nèi)鏡下松解治療CTS 的適應(yīng)證為:①有典型的CTS 表現(xiàn),包括正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺減退和麻木;②經(jīng)肌電圖和/或B 超檢查確認(rèn)為CTS;③查體時(shí)Phalen 試驗(yàn)和Tinel 征陽性;④經(jīng)正規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無效或進(jìn)行性加重的特發(fā)性CTS。禁忌證為:①腕管內(nèi)占位性病變;②腕部骨折畸形愈合;③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性CTS;④腕部有其他感染性病變;⑤全身情況無法耐受手術(shù)者。

        3.6 本研究的不足之處

        納入研究的患者數(shù)量較少,隨訪時(shí)間較短,兩組患者遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察;部分患者為雙側(cè)手術(shù),術(shù)后在進(jìn)行單側(cè)功能評分時(shí)可能會受到對側(cè)的影響,后期研究中可能需要進(jìn)行配對研究,以減少偏倚。

        綜上所述,內(nèi)鏡下松解治療CTS 能取得良好的臨床療效,雖然內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)要求較高、學(xué)習(xí)曲線較長,但具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

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