倪建龍，時(shí)志斌，張晨，樊立宏，黨曉謙，王坤正

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨一科，陜西 西安 710004）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫后產(chǎn)生的正中神經(jīng)支配的感覺和/或運(yùn)動功能障礙的一組癥候群，它是周圍神經(jīng)卡壓疾病中最常見的一種[1]。CTS 早期多可經(jīng)過保守治療好轉(zhuǎn)，晚期可伴有大魚際萎縮，保守治療效果不佳，多數(shù)需要手術(shù)治療[2-5]。CTS 的手術(shù)治療方式包括開放手術(shù)和鏡下手術(shù)兩大類，前者是臨床上應(yīng)用最多的手術(shù)方式，是治療金標(biāo)準(zhǔn)。開放手術(shù)顯露清楚、松解徹底，但因手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢、握力下降、術(shù)后瘢痕痛和“柱狀”痛發(fā)生率較高等缺點(diǎn)，應(yīng)用受到一定限制，通過改良小切口技術(shù)進(jìn)行腕橫韌帶松解，可降低傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，并已逐漸得到應(yīng)用。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)逐漸被認(rèn)可。多數(shù)研究[6-8]認(rèn)為，內(nèi)鏡手術(shù)具有與開放手術(shù)一樣的臨床療效，且擁有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、握力恢復(fù)好、術(shù)后瘢痕痛和“柱狀”痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。基于此優(yōu)勢，筆者對52例CTS 患者分別采用內(nèi)鏡下松解和改良開放手術(shù)松解兩種方法治療，旨在探討兩種方法治療CTS 的臨床療效，并對內(nèi)鏡下松解治療CTS的特點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2017年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科收治的CTS 患者52例。其中，男20例，女32例，年齡37～68 歲，平均（48.20±3.20）歲，左側(cè)17例，右側(cè)24例，雙側(cè)11例，病程3 個(gè)月～5年，平均（10.80±2.50）個(gè)月。根據(jù)濱田分級方法[9]，Ⅰ級18例，Ⅱ級29例，Ⅲ級5例。所有患者均有典型的CTS 表現(xiàn)，包括正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺減退和麻木、Phalen 試驗(yàn)和Tinel 征陽性，其中12例患者伴有大魚際肌肉萎縮。肌電圖檢查均顯示感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，運(yùn)動傳導(dǎo)末端潛伏期延長。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為經(jīng)正規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無效或進(jìn)行性加重的特發(fā)性CTS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腕管內(nèi)占位性病變；②腕部骨折畸形愈合；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性CTS。

按照雙盲隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì)，將52例患者隨機(jī)分為內(nèi)鏡組和改良開放組，各26例，前者接受內(nèi)鏡（Chow 法）手術(shù)松解腕管，后者接受改良開放手術(shù)松解腕管。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均取仰臥位，患肢置于手術(shù)側(cè)臺，充分顯露術(shù)區(qū)，常規(guī)消毒鋪單，手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.2.1 內(nèi)鏡組 采用Chow 法的雙通道技術(shù)，于近端腕橫紋近側(cè)1 cm 和掌長肌腱尺側(cè)1 cm 處作橫行切口，長約5 mm，鈍性分離皮下組織及筋膜，顯露正中神經(jīng)，腕關(guān)節(jié)處于極度背伸位，使用Smith-Nephew 腕關(guān)節(jié)鏡專用器械建立工作通道，確認(rèn)掌側(cè)切口位于無名指長軸與Kaplan 線交界處遠(yuǎn)側(cè)5 mm 處，并作長約5 mm 橫行切口，置入半開放工作套管，30°鏡頭和探鉤確認(rèn)腕橫韌帶后，使用專用勾刀在內(nèi)鏡直視下充分松解腕橫韌帶，鏡下可見皮下脂肪突入腕管，探鉤再次確認(rèn)徹底松解后，撤除內(nèi)鏡和工作套管，常規(guī)縫合切口。

1.2.2 改良開放組 在手掌部第三指蹼與掌長肌腱尺側(cè)緣的連線上、掌淺弓與屈肌支持帶下緣之間做一約2 cm 切口，直視下切開腕橫韌帶，并沿其尺側(cè)緣向近端和遠(yuǎn)端給予充分松解正中神經(jīng)，術(shù)中注意避免損傷正中神經(jīng)及其返支，常規(guī)縫合切口。

1.3 術(shù)后處理和隨訪觀察

隨訪觀察均由另一位醫(yī)生完成。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，術(shù)后24 h 開始腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、平均住院日、圍手術(shù)期并發(fā)癥、切口愈合情況及拆線時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、切口疼痛情況和臨床緩解情況，末次隨訪時(shí)均進(jìn)行肌電圖檢查。術(shù)后切口疼痛情況使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估。臨床癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)按照Kelly 分級評定[10]，半計(jì)數(shù)評價(jià)患者的術(shù)后療效差異。Kelly 分級評定：優(yōu)：術(shù)后患側(cè)手指疼痛、麻木感癥狀消失，手指肌力及對掌等活動均無異常，術(shù)后未復(fù)發(fā)；良：癥狀基本緩解，手指肌力和手指功能尚可；一般：癥狀輕度減輕或持續(xù)；差：癥狀不緩解或加重。Kelly 分級優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪10～24 個(gè)月，平均（12.70± 2.50）個(gè)月。所有患者切口均Ⅰ級/甲級愈合，未出現(xiàn)傷口感染及肌腱、神經(jīng)、血管損傷等圍手術(shù)期并發(fā)癥。內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間、平均住院日、拆線時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間和切口VAS 評分上與改良開放組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；根據(jù)Kelly 功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價(jià)，內(nèi)鏡手術(shù)組：優(yōu)20 腕，良9 腕，一般2 腕，差0 腕，優(yōu)良率93.55%；改良開放手術(shù)組：優(yōu)19 腕，良10 腕，一般2 腕，差1 腕，優(yōu)良率90.63%；兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。改良開放組1 腕因術(shù)后傷口瘢痕形成、伴活動時(shí)疼痛，功能評價(jià)為差。末次隨訪肌電圖檢查顯示，兩組患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度均比術(shù)前增快，運(yùn)動傳導(dǎo)末端潛伏期均較術(shù)前縮短。典型病例見附圖。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較Table2 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

附圖 典型病例手術(shù)過程Attached fig.Operation procedure of the typical case

3 討論

3.1 CTS 的典型臨床癥狀和手術(shù)治療目的

CTS 是臨床最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征之一，一般女性多于男性。典型臨床癥狀為：橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)的麻木、感覺異常和疼痛，以夜間較為明顯，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)局部感覺喪失、肌力（拇短展肌）減退、大魚際萎縮和精細(xì)動作受限，甚至可累及尺神經(jīng)支配區(qū)域[11-12]。近年來，CTS 發(fā)生率呈緩慢上升趨勢，與家用電腦的普及、手及腕部被過度使用有關(guān)，最新研究[13]也表明，這是CTS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。CTS 的診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理檢查，超聲因其無創(chuàng)和便捷的特點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于CTS 的診斷和治療[14-15]。

CTS 手術(shù)治療的目的是切開腕橫韌帶，包括其近端的前臂遠(yuǎn)端深筋膜和遠(yuǎn)端的魚際間增厚腱膜，增加腕管容積，降低腕管內(nèi)壓力，解除正中神經(jīng)壓迫，緩解手部癥狀[16]。目前，臨床應(yīng)用較多的手術(shù)方法主要是改良開放手術(shù)松解和內(nèi)鏡下松解腕管兩種，兩種方法臨床療效的優(yōu)劣越來越受到關(guān)注[17]。

3.2 改良小切口開放手術(shù)和內(nèi)鏡下松解治療CTS 的臨床療效比較

本研究中，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、平均住院日、拆 線時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間和傷口疼痛評分方面無明顯差異[（15.12±6.34） vs （13.35±5.12）min，（3.45±0.78） vs （3.61±1.41）d，（6.25±1.21） vs （7.12±1.25）d，（21.40±3.10） vs （23.20±2.20）d，（2.20±0.80） vs （2.30±0.60）分，t=1.83、0.87、1.45、1.95 和0.45，均P＞0.05]，術(shù)后Kelly 功能評價(jià)優(yōu)良率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.55% vs 90.63%，χ2=0.00，P＞0.05），與其他研究[10，18]結(jié)果相似。改良開放手術(shù)在傳統(tǒng)切開手術(shù)的基礎(chǔ)上，改良切口約2 cm，手術(shù)創(chuàng)傷較前大大降低，且術(shù)中可在直視下松解腕橫韌帶，松解較徹底，術(shù)后功能評價(jià)優(yōu)良率為90.63%，但由于切口仍緊貼腕橫韌帶，術(shù)后局部瘢痕形成率較高，一定程度上影響了術(shù)后的療效，本文有1 側(cè)腕因術(shù)后傷口瘢痕形成、伴活動時(shí)疼痛，功能評價(jià)為差。內(nèi)鏡下松解手術(shù)切口較改良開放手術(shù)更小，且遠(yuǎn)離腕橫韌帶，避免因局部瘢痕形成再次壓迫正中神經(jīng)，臨床療效滿意，術(shù)后功能評價(jià)優(yōu)良率達(dá)到93.55%。由于術(shù)中需要在原本狹窄的腕管中置入工作套管，對正中神經(jīng)有一定程度的擠壓和刺激，尤其是較為嚴(yán)重的CTS 患者，術(shù)后癥狀緩解可能不是特別理想，在一定程度上影響了手術(shù)的療效。因此，內(nèi)鏡組仍有2 側(cè)腕功能評價(jià)為一般，筆者會在下一步的研究中關(guān)注此問題，以便更好地提高內(nèi)鏡下松解治療CTS 的療效。

3.3 內(nèi)鏡下腕管松解手術(shù)

目前，內(nèi)鏡下腕管松解手術(shù)主要分為以O(shè)kutsu 法和Agee 法為代表的單切口術(shù)式和以Chow 法為代表的雙切口術(shù)式。Okutsu 法采用的是將內(nèi)鏡置于前端封閉的透明鞘管中，勾刀置于鞘外操作，優(yōu)點(diǎn)是視野清楚，但勾刀在鞘外操作易損傷血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)[19-20]；Agee 法使用的是鞘刀一體式結(jié)構(gòu)，但操作不夠簡便[21]；Chow 法采用的是半開放式的工作套管，內(nèi)鏡和勾刀均在鞘內(nèi)，直視下操作相對更安全可靠[22]。本研究中，內(nèi)鏡下手術(shù)組全部采用Chow 法雙切口技術(shù)，術(shù)后沒有出現(xiàn)繼發(fā)神經(jīng)損傷的病例。但有文獻(xiàn)[23]報(bào)道，內(nèi)鏡下腕管松解手術(shù)仍然有一定比例的可逆性感覺異常和復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征，甚至和開放手術(shù)相似，這可能和術(shù)前患者的選擇、術(shù)中操作的熟練程度以及是否采用專用的內(nèi)鏡下松解設(shè)備有一定關(guān)系。

3.4 本研究的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

①內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)前一定要嚴(yán)格篩選患者，排除正中神經(jīng)變異、腕管內(nèi)占位性病變、腕部骨骼畸形及風(fēng)濕性疾病；②術(shù)前確認(rèn)重要解剖學(xué)標(biāo)志，并標(biāo)記手術(shù)入路，防止術(shù)中誤傷尺神經(jīng)、尺動脈及掌淺弓；③術(shù)中松解腕橫韌帶前要反復(fù)確認(rèn)，探鉤探查腕橫韌帶時(shí)可探及搓衣板感，鏡頭直視下可見白色橫行韌帶纖維；④松解腕橫韌帶要充分，術(shù)中需經(jīng)鏡下直視和探鉤探查雙重確認(rèn)，同時(shí)要避免過度松解大小魚際間懸?guī)Ъ罢茰\筋膜，這是保證術(shù)后療效和避免握力下降的關(guān)鍵。

3.5 內(nèi)鏡下松解治療CTS 的適應(yīng)證和禁忌證

本研究通過病例對照研究和短期隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下松解治療CTS 具有以下特點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，但術(shù)前需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，才能保證手術(shù)療效；②術(shù)中并發(fā)癥較開放手術(shù)無明顯增加，但術(shù)中操作需謹(jǐn)慎小心，避免繼發(fā)血管神經(jīng)損傷；③術(shù)后恢復(fù)快，握力無明顯下降，但術(shù)中需反復(fù)確認(rèn)腕橫韌帶，避免過度松解；④術(shù)后返回工作較早，但術(shù)后應(yīng)早期積極配合腕部功能鍛煉；⑤手術(shù)技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化操作培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。筆者總結(jié)內(nèi)鏡下松解治療CTS 的適應(yīng)證為：①有典型的CTS 表現(xiàn)，包括正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺減退和麻木；②經(jīng)肌電圖和/或B 超檢查確認(rèn)為CTS；③查體時(shí)Phalen 試驗(yàn)和Tinel 征陽性；④經(jīng)正規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無效或進(jìn)行性加重的特發(fā)性CTS。禁忌證為：①腕管內(nèi)占位性病變；②腕部骨折畸形愈合；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性CTS；④腕部有其他感染性病變；⑤全身情況無法耐受手術(shù)者。

3.6 本研究的不足之處

納入研究的患者數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，兩組患者遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察；部分患者為雙側(cè)手術(shù)，術(shù)后在進(jìn)行單側(cè)功能評分時(shí)可能會受到對側(cè)的影響，后期研究中可能需要進(jìn)行配對研究，以減少偏倚。

綜上所述，內(nèi)鏡下松解治療CTS 能取得良好的臨床療效，雖然內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)要求較高、學(xué)習(xí)曲線較長，但具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。