王守立，周曉波，劉福存，祝云利，李盈科

（1.浙江省臺州醫(yī)院 骨科，浙江 臺州 317000；2.上海長征醫(yī)院 骨科，上海 200050； 3.上海長征醫(yī)院 麻醉科，上海 200050）

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷，由于其切口小、恢復(fù)快和手術(shù)效果確切，變得越來越普及[1-2]。術(shù)中骨贅的清除、滑囊的切除、內(nèi)植物的置入和沖洗液灌注導(dǎo)致的組織擴展，都可能引起術(shù)后中度至重度的疼痛[3-4]。對于這種術(shù)后急性疼痛，可能會出現(xiàn)疏于處理或處理不當(dāng)?shù)那闆r[5-6]。術(shù)后疼痛處理不當(dāng)，會增加諸如肺水腫、低氧血癥和心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率，并延長住院時間，術(shù)后疼痛處理恰當(dāng)有利于快速康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間及降低整個治療費用。此外，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的用藥時間點對鎮(zhèn)痛的效果也很重要[7]。

阿片類藥物是治療術(shù)后疼痛的首選藥，但不良反應(yīng)多，術(shù)前和術(shù)后階段聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛方法的多模式鎮(zhèn)痛方案，可減少嗎啡的需求量，被廣為推薦[8-10]。甾體類消炎藥可以避免阿片類藥物不良反應(yīng)，同時能減輕術(shù)后疼痛，起到很好的鎮(zhèn)痛作用。帕瑞昔布作為非甾體類消炎藥，其選擇性抑制環(huán)氧合酶-2 合成，對胃腸道功能影響小，且許多試驗顯示，帕瑞昔布能有效減輕術(shù)后疼痛，但不影響血小板聚集[8]。因此，帕瑞昔布已用于多種手術(shù)后的鎮(zhèn)痛處理。在國內(nèi)外，關(guān)于不同時間點給予帕瑞昔布對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的報道比較少，且目前對有無超前鎮(zhèn)痛作用仍有爭議。本文旨在探討在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)圍手術(shù)期的不同時間點，使用帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2014年6月-2015年5月在上海長征醫(yī)院接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補手術(shù)的患者60例。其中，外傷19例，退行性損傷41例；男36例，女24例；年齡20～75 歲，全為單側(cè)肩關(guān)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 歲以上；②6 個月內(nèi)沒有手術(shù)史，第1 次行肩關(guān)節(jié)手術(shù)；③肩袖撕裂術(shù)中需補術(shù)者；④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對磺胺類過敏者；②有心腦血管疾病者；③就診前長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。本研究分3 組，術(shù)前組（A 組）21例：麻醉誘導(dǎo)期及麻醉后12 h 肌肉注射帕瑞昔布（商品名：特耐，批號：090404，規(guī)格：每支40 mg，美國Pfizer 公司生產(chǎn)）40 mg；術(shù)后組（B 組）21例，縫合切口時及縫合后12 h 肌肉注射帕瑞昔布40 mg；對照組（C 組）18例，術(shù)前及術(shù)后均沒有肌肉注射帕瑞昔布。3 組患者年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、手術(shù)時間和植入的鉚釘數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下進行手術(shù)，術(shù)前均進行麻醉評估，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Anesthesia Association，ASA）分級在Ⅰ或Ⅱ級，各組間無明顯差異。手術(shù)均由同一名高級職稱醫(yī)生操作，患者取側(cè)臥位，患肢外展60°、前屈20°平均4 kg 皮膚牽引，取肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，先評估盂肱關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)病變時相應(yīng)處理，將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，清理肩峰下間隙，并行肩峰下適當(dāng)減壓，清理肌腱殘端使其新鮮化，在撕裂肩袖止點處打磨至滲血，在止點處固定1～3 枚帶線錨釘（美國強生公司），尾線縫合固定肩袖。術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展支具固定；每兩小時冰敷1 次，每次20 min。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 視覺模擬評分 患者一到麻醉恢復(fù)室，就進行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（0 分：無疼痛；10 分：能想象到的最大疼痛）。當(dāng)VAS＞3 分，靜脈注射鹽酸嗎啡注射液（規(guī)格：每支1 ml/10 mg，批號：20110820，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)），可接受高達3 mg/次嗎啡，注射間隔時間最短為5 min。在麻醉蘇醒室觀察1 h 后回病房，返回病房后使用自控靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛（單次給藥劑量1 mg，鎖定時間5 min）。術(shù)后24 h，每4 h 進行1 次VAS 疼痛評分。

表1 3 組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information among three groups

1.3.2 嗎啡消耗量 記錄術(shù)后每4 h 嗎啡的消耗量和24 h 嗎啡總的消耗量。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)被動活動度 術(shù)后24 h 測量輕度疼痛情況下肩關(guān)節(jié)被動前屈和外展活動度。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及可能出現(xiàn)的上消化道并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗，計量資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組嗎啡消耗量比較

24 h 嗎啡總消耗量，C 組（41.2±8.0）mg，A 組（18.2±5.8）mg，B 組（24.1±5.6） mg。A 組 和B 組較C 組明顯減少（P=0.000），A 組較B 組也明顯減少（P＜0.01）。首次鎮(zhèn)痛的時間，C 組（19.9±7.7）min，A組（45.8±15.6）min，B 組（31.2±10.4）min，A 組和 B 組較C 組明顯延長（P＜0.01），且A 組較B 組也明顯延長（P=0.000）；術(shù)后24 h 肩關(guān)節(jié)被動前屈和外展活動度，A 組和B 組均較C 組明顯增加（P＜0.05），A組和B 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3 組患者各時間段嗎啡消耗量

在術(shù)后24 h 中，每4 h A 組和B 組嗎啡的消耗量較C 組明顯減少（P＜0.05）；A 組在術(shù)后第1 個4 h嗎啡消耗量比B 組明顯減少（P＜0.05），其余時間段內(nèi)兩組間嗎啡消耗量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 3 組患者VAS 評分比較

A 組和B 組在各時間點較C 組明顯降低（P= 0.000）；而A 組和B 組比較，除首次和術(shù)后4 h 外，其余時間段VAS 評分兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在首次和術(shù)后4 h 中，A 組較B 組明顯降低（P＜0.01）。見表4。

表2 3 組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of postoperative indexes among three groups （±s）

表2 3 組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of postoperative indexes among three groups （±s）

注：1）與C 組比較，P ＜0.01；2）與C 組比較，P ＜0.05；3）與B 組比較，P ＜0.01；4）與B 組比較，P ＞0.05

組別 24 h 嗎啡消耗總量/mg 首次鎮(zhèn)痛時間/min 術(shù)后前屈活動度/（°） 術(shù)后外展活動度/（°）C 組（n =18） 41.2±8.0 19.9±7.7 79.0±15.0 80.1±18.6 A 組（n =21） 18.2±5.81）3） 45.8±15.61）3） 95.8±16.11）4） 93.3±14.42）4）B 組（n =21） 24.1±5.61） 31.2±10.41） 91.0±20.12） 95.3±23.22）F 值 64.12 23.57 4.68 3.57 P 值 0.000 0.000 0.013 0.035

2.4 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者均未出現(xiàn)上消化道出血。C 組有5例出現(xiàn)惡心、嘔吐，A 組和B 組各有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，3 組患者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3 組患者術(shù)后各時間段嗎啡消耗量比較 （mg，±s）Table3 Comparison of dosage of morphine consumed at different time period after surgery among three groups （mg，±s）

表3 3 組患者術(shù)后各時間段嗎啡消耗量比較 （mg，±s）Table3 Comparison of dosage of morphine consumed at different time period after surgery among three groups （mg，±s）

注：1）與C 組比較，P ＜0.01；2）與C 組比較，P ＜0.05；3）與B 組比較，P ＜0.01；4）與B 組比較，P ＞0.05

組別 0～4 h 4～8 h 8～12 h 12～16 h 16～20 h 20～24 h C 組（n =18） 21.4±6.6 2.6±0.6 2.5±1.1 4.2±2.2 3.8±1.7 6.3±2.2 A 組（n =21） 12.1±5.51）3） 1.6±0.71）4） 0.9±0.71）4） 1.5±0.71）4） 1.0±0.51）4） 1.4±0.81）4）B 組（n =21） 16.7±5.52） 1.7±0.51） 1.0±0.51） 1.7±0.81） 1.2±0.81） 2.1±0.51）F 值 12.49 15.41 24.09 24.29 41.12 78.05 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 3 組患者術(shù)后各時間點VAS 評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of VAS score at different time period after surgery among three groups （score，±s）

表4 3 組患者術(shù)后各時間點VAS 評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of VAS score at different time period after surgery among three groups （score，±s）

注：1）與C 組相比，P ＜0.01；2）與C 組比較，P ＜0.05；3）與B 組比較，P ＜0.01；4）與B 組比較，P ＞0.05

組別 0 h 4 h 8 h 12 h 16 h 20 h 24 h C 組（n =18） 7.3±0.8 3.8±0.5 2.6±1.1 1.7±0.6 2.2±0.6 2.0±0.7 1.9±0.5 A 組（n =21） 4.9±1.21）3） 2.7±0.31）3） 1.4±0.41）4） 1.2±0.41）4） 1.3±0.41）4） 0.9±0.31）3） 1.2±0.41）4）B 組（n =21） 6.0±1.01） 3.0±0.41） 1.6±0.71） 1.3±0.62） 1.0±0.51） 1.1±0.41） 1.1±0.41）F 值 26.74 44.45 12.21 5.81 27.12 23.04 18.82 P 值 0.000 0.000 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000

3 討論

術(shù)后疼痛管理直接影響到患者的快速恢復(fù)、早期康復(fù)及患者的滿意度，已越來越受重視。既往的研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后24 h 內(nèi)疼痛最為嚴(yán)重，隨后疼痛逐漸消失[11]。

肩袖修補術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案比較多。傳統(tǒng)的方案為使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，并已廣泛用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛，被認(rèn)為是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在惡心、嘔吐及低血壓等反應(yīng)。冷療也已廣泛應(yīng)用于肩袖修補術(shù)后鎮(zhèn)痛，冷療通過降低盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下間隙的溫度，從而降低蛋白水解酶的活性，以阻止對關(guān)節(jié)軟骨的破壞及減輕隨后的疼痛[12-13]。在本研究中，術(shù)后都使用了冰敷鎮(zhèn)痛。肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉起效快、減少術(shù)中麻醉藥物的用量，但肩部并非完全由肩胛上神經(jīng)支配，不能控制術(shù)后的所有疼痛；肌間溝神經(jīng)阻滯，需要至少30 ml 的局麻藥，容易出現(xiàn)局麻藥中毒，有膈肌麻痹、氣胸和肱動脈損傷等潛在風(fēng)險?；颊咦钥劓?zhèn)痛可實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛，但費用較高。

帕瑞昔布肌肉注射廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果較好，但在肩袖修補術(shù)后的鎮(zhèn)痛報道較少。本研究顯示，術(shù)前或術(shù)后肌注帕瑞昔布較對照組均能夠明顯減少術(shù)后24 h 的嗎啡消耗量、減輕術(shù)后疼痛、減少各時間間隔內(nèi)的嗎啡消耗量和延緩首次需要鎮(zhèn)痛的時間。本研究表明，不管術(shù)前還是術(shù)后使用帕瑞昔布，均能有效緩解肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者的疼痛，這與以往的文獻報道[14-16]類似。在不能手術(shù)的肝癌患者行經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)后的鎮(zhèn)痛研究中，實驗組麻醉誘導(dǎo)期給予帕瑞昔布，對照組給予生理鹽水，結(jié)果顯示，實驗組較對照組明顯減少了嗎啡消耗量，并延遲了首次需要鎮(zhèn)痛的時間[14]。在兒童的扁桃體切除術(shù)前給予帕瑞昔布，明顯減少了嗎啡消耗量，延緩了首次鎮(zhèn)痛時間，減少了嘔吐發(fā)生率[15]。DIAZ-BORJON 等[16]在骨科大手術(shù)后給予帕瑞昔布，較對照組具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，減少嗎啡的消耗量，降低嗎啡的不良反應(yīng)發(fā)生率。但他們的研究只比較了術(shù)前或術(shù)后給予帕瑞昔布和空白對照組的差異，沒有比較組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后有無差異。在本研究中，同時比較了這兩者間有無區(qū)別，術(shù)前肌注帕瑞昔布，可減輕因手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛刺激，延緩向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，明顯減少了術(shù)后24 h 嗎啡的消耗量，延遲了術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛的時間，具有超前鎮(zhèn)痛作用[17]。

本研究顯示的超前鎮(zhèn)痛作用與Meta 分析[18]一致，該Meta 分析表明，術(shù)前給予非甾體類抗炎藥，具有超前鎮(zhèn)痛作用，表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛藥的用量減少以及首次鎮(zhèn)痛時間延長。但對消炎鎮(zhèn)痛藥到底有無超前鎮(zhèn)痛還是有爭議的。在MARTINEZ 等[19]的研究中，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，術(shù)前給予帕瑞昔布與術(shù)后給予帕瑞昔布比較，術(shù)后24 h 嗎啡的消耗量和首次需要鎮(zhèn)痛的時間無明顯差異，他們的結(jié)論是沒有超前鎮(zhèn)痛作用。FLECKENSTEIN 等[20]在胸腹部的手術(shù)中，術(shù)前或術(shù)后給予環(huán)氧化酶2 抑制劑依托考昔，不能減少嗎啡的消耗量。超前鎮(zhèn)痛的作用依賴于許多種因素，包括：組織損傷的性質(zhì)、手術(shù)的時間、超前鎮(zhèn)痛時所給的藥物類型、給藥的途徑和時間點、藥物的作用時間、傳入神經(jīng)的阻滯程度，以及患者的情緒、生理和心理的狀態(tài)[21-22]。本結(jié)果與其他研究[19-20]不一致，可能與手術(shù)創(chuàng)傷程度及藥物劑型不同有關(guān)。

本研究中，術(shù)前或術(shù)后使用帕瑞昔布被動活動度較對照組增加，有利于早期康復(fù)，促進術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前或術(shù)后使用帕瑞昔布后再使用嗎啡，不良反應(yīng)的平均發(fā)生率雖然較對照組低，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后即刻及術(shù)后12 h 肌肉注射各40 mg 帕瑞昔布，可以控制術(shù)后疼痛，簡單方便，鎮(zhèn)痛效果好，無明顯不良反應(yīng)，術(shù)前及12 h 后肌肉注射各40 mg 帕瑞昔布，更可以減少術(shù)后24 h 的嗎啡消耗量，擁有延緩首次使用鎮(zhèn)痛藥時間的超前鎮(zhèn)痛作用。因其不影響血小板聚集，術(shù)后鎮(zhèn)痛適應(yīng)證廣，廣泛應(yīng)用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛，且適用于兒童[15]。

帕瑞昔布的分子結(jié)構(gòu)中含有磺胺成分，所以對磺胺類藥物過敏者禁用。因選擇性Cox-2 可增加心血管事件的風(fēng)險，且有劑量相關(guān)性，應(yīng)用時要用最低有效劑量且短時間使用，對已確定的缺血性心臟病、外周動脈血管及腦血管疾病患者禁用。

綜上所述，術(shù)前或術(shù)后給予帕瑞昔布都能明顯改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后24 h 內(nèi)的疼痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，促進早期康復(fù)。術(shù)前給予帕瑞昔布有超前鎮(zhèn)痛作用，能明顯減少術(shù)后24 h 的嗎啡需求量，延緩首次需要鎮(zhèn)痛的時間。