劉詩(shī)嫻 唐乃秀 韓躍峰 馬士崟

妊娠期鼻炎（pregnancy rhinitis，PR）是由于妊娠期孕婦體內(nèi)代謝的改變，鼻黏膜可出現(xiàn)明顯的充血、水腫及增生等酷似炎癥的良性病變，多在分娩后癥狀自行消退，只有少部分可轉(zhuǎn)為“產(chǎn)褥期肥厚性鼻炎”[1]，妊娠期鼻炎通常發(fā)生在懷孕后第3個(gè)月，發(fā)生率約20%，過(guò)去被認(rèn)為是一種自限性的病理過(guò)程，無(wú)須處置，但在近幾年受到了重視[3]，鼻塞是妊娠期鼻炎最常見(jiàn)的癥狀，也往往是促使患者就診的主要原因和第一主訴[4]。鼻塞能造成鼻腔通氣阻力增大，使孕婦心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重外，也可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。更重要的是會(huì)引起患者種種不適的感覺(jué)，從而造成心率加快、血壓升高等。由于妊娠期患者群體的特殊性，臨床上在對(duì)妊娠期鼻炎患者的治療選擇上應(yīng)采用安全、無(wú)毒、副作用小的治療方法，尤其應(yīng)避免對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，鼻塞等不適會(huì)對(duì)部分孕婦產(chǎn)生生理、心理影響，甚至有可能影響到胎兒。妊娠期鼻炎的常用治療方法有健康教育、鹽水鼻腔沖洗法、適度的運(yùn)動(dòng)、藥物治療和機(jī)械擴(kuò)張器治療等。高滲鹽水用于治療妊娠期鼻炎是一種簡(jiǎn)單安全的方法，是妊娠期鼻炎解決鼻塞癥狀的可選擇方法之一[5]。懷孕的婦女處于特殊的生理期，孕婦在孕期不能濫用鼻血管收縮劑以免導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形，在本次研究中，筆者運(yùn)用非藥物治療的健康教育加運(yùn)動(dòng)療法對(duì)妊娠期鼻炎進(jìn)行干預(yù)，取得了滿(mǎn)意療效，并與鹽水鼻腔沖洗療法進(jìn)行對(duì)比觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

選取我院2017年1月～2019年1月產(chǎn)科門(mén)診和耳鼻咽喉頭頸外科診斷為妊娠期鼻炎的患者64例，年齡 18～44 歲，平均 25±3.5 歲，孕周 13+6～38+6周，初次懷孕者35例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。入選病例皆由專(zhuān)科醫(yī)師問(wèn)診，診斷妊娠，既往孕產(chǎn)史，孕期鼻部癥狀出現(xiàn)時(shí)間，癥狀評(píng)分和治療效果。孕婦平素身體健康，無(wú)妊娠合并內(nèi)外科疾病，孕前無(wú)鼻炎病史和鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，鼻部癥狀在懷孕后出現(xiàn)。

妊娠期鼻炎目前被認(rèn)為是一個(gè)單獨(dú)的疾病實(shí)體，診斷依據(jù)為妊娠前無(wú)變異性鼻炎、鼻-鼻竇炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等，在妊娠中后期出現(xiàn)鼻部癥狀，無(wú)其他臨床合并癥，持續(xù)大于6周[2]。

妊娠期鼻炎的納入標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦孕前無(wú)鼻炎及鼻竇炎；②孕前無(wú)花粉藥物過(guò)敏史；也無(wú)支氣管哮喘發(fā)作史；③孕前無(wú)鼻黏膜息肉及鼻中隔偏曲；④孕后首次出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、張口呼吸、打噴嚏等鼻部不適癥狀；⑤孕婦妊娠無(wú)合并內(nèi)外科疾病史；也無(wú)進(jìn)行過(guò)外源性免疫治療史。

2 方法

2.1 觀(guān)察組采用產(chǎn)前心理健康教育加運(yùn)動(dòng)療法，產(chǎn)前檢查工作人員告知孕婦：①妊娠期鼻炎是一種自限性疾病，與孕后體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，產(chǎn)后癥狀可自行消失；②孕期應(yīng)保持積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，精神放松，③孕婦平時(shí)注意工作和環(huán)境衛(wèi)生，房間窗戶(hù)定時(shí)打開(kāi)進(jìn)行空氣對(duì)流，裝修時(shí)間較短的住所可用空氣凈化器去除甲醛，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗枕套被單，并放在日光下晾曬，以防螨蟲(chóng)和霉菌生長(zhǎng)，避免吸煙和被動(dòng)吸煙等誘發(fā)或加重妊娠期鼻炎的因素；④孕婦要注意鼻腔衛(wèi)生，勿用手挖鼻，寒冷季節(jié)外出戴口罩，減少冷空氣刺激、室內(nèi)用空氣加濕器，避免接觸蚊香、油漆、花粉、塵螨等刺激物；⑤飲食方面，孕婦多食含維生素C和維生素E的食物[6]，如綠葉蔬菜、西紅柿、橙子、紅棗、淡水魚(yú)蝦、里脊肉，豬肝湯，多喝牛奶和豆?jié){等。這些食物可以增強(qiáng)鼻黏膜血管彈性，改善妊娠期鼻炎的鼻部癥狀，孕期應(yīng)避免咖啡濃茶及生冷食物；⑥孕婦夜間休息盡量不取仰臥位，多取左側(cè)臥位，床頭可抬高30到45度角。

孕期要適度運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)獲益小，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)雖然獲益大但可能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，孕婦應(yīng)在不同孕期采取不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式，孕早期應(yīng)進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),如散步.伸展運(yùn)動(dòng)等，動(dòng)作要慢,幅度要小,每周至少5次,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30分鐘[7]。孕中期應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如孕婦健身操，游泳，瑜伽，爬樓梯，慢舞等，這一時(shí)期鍛煉的重點(diǎn)提高自身免疫力；每次鍛煉20分鐘，每周4～5次。孕晚期隨著胎兒增大，孕婦體重增加較多，運(yùn)動(dòng)應(yīng)緩慢以舒展運(yùn)動(dòng)為主，如餐后散步，四肢肌肉訓(xùn)練。孕婦的主要運(yùn)動(dòng)形式有慢走、孕婦操、瑜伽、游泳、跳舞等。孕婦可根據(jù)自身身體條件和愛(ài)好選擇適合自己的方式，每周至少運(yùn)動(dòng)4次，每次至少30分鐘。運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率應(yīng)少于140～150次/分鐘?？辗瞧撸腔t蛋白和糖耐量異常者以及體重超標(biāo)患者可適度延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，飲食和運(yùn)動(dòng)療法是治療糖尿病的基礎(chǔ)，不需要口服降糖藥。產(chǎn)前檢查保健人員和耳鼻咽喉科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)孕婦的不同身體條件制定規(guī)范合理的運(yùn)動(dòng)方案，讓家屬積極主動(dòng)參與到方案中，讓他們?cè)谠袐D運(yùn)動(dòng)過(guò)程中為孕婦保駕護(hù)航，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要注意胎動(dòng)變化，同時(shí)要告知孕婦停止運(yùn)動(dòng)的預(yù)警信號(hào)，確保孕婦和胎兒的安全性。孕婦如有胎膜早破，流產(chǎn)早產(chǎn)可能，妊娠期高血壓，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝，妊娠合并心臟病，多胎妊娠孕期應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)[8]。

2.2 對(duì)照組采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行鼻腔霧化沖洗[9]，用一次性注射器，上下午各沖洗一次，每次反復(fù)沖洗鼻腔5～6次，每次用生理鹽水250ml。

3 療效評(píng)定

兩組均在治療42天后評(píng)價(jià)治療效果。①按照視覺(jué)模擬量表（Visual analogue scale,VAS）對(duì)患者鼻塞、鼻癢、用口呼吸等鼻部常見(jiàn)癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。每樣計(jì)分 10 分，重度，8～10 分；中度，4～7 分；輕度，1～3分；無(wú)癥狀，0分。將三項(xiàng)癥狀得分相加后除3，計(jì)算出鼻部總體主觀(guān)癥狀得分。超過(guò)5分被認(rèn)為影響生活質(zhì)量。②根據(jù)效果評(píng)價(jià)，無(wú)效：鼻塞、鼻癢、用口呼吸、鼻甲腫脹充血無(wú)明顯改善；有效：鼻塞、鼻癢、用口呼吸癥狀改善，鼻甲腫脹充血改善；顯效：鼻塞、鼻癢、用口呼吸癥狀消失，鼻甲腫脹充血明顯改善。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

結(jié)果

1 兩組患者的一般資料比較（表1）。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

2 治療前兩組鼻部癥狀VAS評(píng)分比較，P=0.786＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療42天后，治療后兩組鼻部癥狀VAS評(píng)分比較，P=0.882＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后42天對(duì)照組及觀(guān)察組VAS值均較治療前明顯減低，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

3 患者治療42天后總有效率對(duì)照組84.38%，觀(guān)察組81.25%。P=0.013＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較（例，%）

討論

妊娠期鼻炎的發(fā)病機(jī)制與孕期激素水平的變化有密切的關(guān)系，妊娠期間雌激素水平升高，一方面引起組胺受體表達(dá)增加[11]，另一方面抑制乙酰膽堿酯酶的活性[12]，刺激副交感神經(jīng)產(chǎn)生更多的乙酰膽堿，導(dǎo)致鼻黏膜的敏感性增強(qiáng)，黏膜血管擴(kuò)張、血管上皮的通透性增加，鼻黏膜充血、水腫、分泌物增加。孕激素的水平升高，促進(jìn)血管擴(kuò)張、血容量增加。

Ellrgard等[13]認(rèn)為，在妊娠早期，胎盤(pán)生長(zhǎng)激素持續(xù)分泌，這與PR的發(fā)病相一致。肽類(lèi)生長(zhǎng)因子，尤其是胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-Ⅰ）與鼻黏膜的再生活性有關(guān)，也與鼻息肉的形成有關(guān)。有研究顯示IGF-Ⅰ在懷孕期間上升，其機(jī)制與hGH的分泌有關(guān)，可能是由PGH分泌增加引起的

上述因素的綜合作用，從而導(dǎo)致孕婦鼻塞、鼻癢等一系列癥狀。但嚴(yán)重的鼻部不適癥狀可導(dǎo)致孕婦睡眠功能紊亂，白天疲勞困倦、注意力渙散、精神不集中，記憶力減退,進(jìn)而引起孕婦精神焦慮、抑郁等。孕婦用口呼吸較久，可致口干、口渴，并發(fā)蛀牙和鼻竇的炎癥。妊娠期鼻炎的其他相關(guān)癥狀如流涕、噴嚏、鼻癢、頭痛、鼻出血等均會(huì)導(dǎo)致孕婦生活質(zhì)量降低[5]。嚴(yán)重的妊娠期鼻炎患者可能引起孕婦打鼾和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，最終可誘發(fā)孕婦妊娠期高血壓、子癇和胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死亡[14，15]。肥胖的孕婦可誘發(fā)妊娠期糖尿病，因此對(duì)妊娠期鼻炎采取安全有效的治療是必要的。

妊娠期鼻炎的常用治療方法：健康教育、適度的運(yùn)動(dòng)、鹽水鼻腔沖洗法、藥物治療和機(jī)械擴(kuò)張器治療等。孕期是女性一生中特殊的時(shí)期，為了滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)的需要，孕婦身體的各個(gè)系統(tǒng)都發(fā)生了適應(yīng)性改變。與沒(méi)有懷孕的婦女相比，藥物進(jìn)入孕婦體內(nèi)發(fā)生的藥理作用和效果以及藥物的代謝動(dòng)力學(xué)變化都有很大差異。某些藥物還可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒甚至新生兒產(chǎn)生不良影響[16]。故應(yīng)該盡量避免口服和靜脈用藥。潘一珠等[17]的研究結(jié)果顯示，睡眠衛(wèi)生教育、睡眠行為及良好睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成,身心放松療法、認(rèn)知療法、支持性治療等方法，能夠使孕婦的情緒穩(wěn)定，放松心情，戒焦戒躁，使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步改善。孕婦在孕期適度的運(yùn)動(dòng)，對(duì)緩解鼻塞和改善睡眠也有作用。有研究表明鹽水沖洗[18，19]、運(yùn)動(dòng)和機(jī)械擴(kuò)張[20]是一種安全通用緩解鼻塞的方法。例如：散步、孕期體操、瑜伽、游泳、跳舞等有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)孕婦血液循環(huán)，可使孕婦得到比坐位多2～3倍的氧氣供給[21，22]。使妊娠期鼻炎患者鼻黏膜血管收縮，緩解患者鼻塞、憋氣癥狀，運(yùn)動(dòng)還可以幫助病人控制體重，改善睡眠模式，提高睡眠質(zhì)量。孕期適度運(yùn)動(dòng)還可以緩解患者緊張焦慮和激動(dòng)情緒，減少產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，也有利于患者鼻部癥狀在產(chǎn)后較快恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前健康知識(shí)宣教加上運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)妊娠期鼻炎，與生理鹽水組患者相比，雖然總有效率略低于生理鹽水組，但方法更簡(jiǎn)單，對(duì)孕婦和胎兒的益處大于對(duì)照組，例如：積極正規(guī)的產(chǎn)前宣教還有利于除解病人對(duì)生產(chǎn)的過(guò)分擔(dān)憂(yōu)，使孕婦對(duì)自然分娩充滿(mǎn)信心和勇氣，降低剖宮產(chǎn)率。同時(shí)孕期運(yùn)動(dòng)還能促進(jìn)孕婦消化功能，增強(qiáng)腸道對(duì)鈣的吸收，增強(qiáng)孕婦肌肉力量，提高順產(chǎn)發(fā)生率。伴隨二胎政策的放開(kāi)，大齡孕婦增多，GDM和高血壓的發(fā)病率也增高，適當(dāng)?shù)脑衅谶\(yùn)動(dòng)能控制孕婦體重增長(zhǎng)，降低血糖，血脂和血壓，減少巨大兒的發(fā)生率，對(duì)預(yù)防妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。因此，孕婦孕期健康教育和運(yùn)動(dòng)即能有效改善妊娠期鼻炎患者的鼻部癥狀，方法簡(jiǎn)單、安全，易于被孕婦接受，又能使母兒收益良多，值得推廣。但由于本實(shí)驗(yàn)樣本量少，研究時(shí)間不長(zhǎng)，還需要大樣本，更需要廣大產(chǎn)前保健人員和耳鼻喉科醫(yī)護(hù)人員一起努力，證實(shí)產(chǎn)前健康教育和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)妊娠期鼻炎的改善作用。