于艷 蔡曉菁

嗅覺(jué)與視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)一樣，是人類(lèi)最重要的感覺(jué)功能之一，其具有增進(jìn)食欲、辨別氣味的作用，可通過(guò)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)生命周期、影響人類(lèi)情緒，與人們生活質(zhì)量有緊密聯(lián)系。但某些疾病可影響人們嗅覺(jué)功能，進(jìn)而對(duì)日常生活造成一定影響。嗅覺(jué)障礙是鼻科常見(jiàn)癥狀，多數(shù)慢性鼻-鼻竇炎患者均伴有嗅覺(jué)障礙。目前臨床主要采用鼻內(nèi)鏡治療，以清除鼻腔鼻竇內(nèi)機(jī)械性阻塞因素，改善患者嗅覺(jué)功能[1]。有研究報(bào)道[2，3]，采取鼻內(nèi)鏡治療后部分患者仍存在部分嗅覺(jué)障礙改善不明顯情況，分析可能為嗅覺(jué)障礙的影響因素較多。但目前臨床對(duì)此研究較少，故本次研究納入上海市第十人民醫(yī)院86例（172側(cè)）行鼻內(nèi)鏡治療的慢性鼻-鼻竇炎患者為研究對(duì)象，分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎后嗅覺(jué)障礙改善的影響因素，為臨床預(yù)測(cè)或改善嗅覺(jué)障礙提供依據(jù)。結(jié)果如下。

資料與方法

1 一般資料

對(duì)上海市第十人民醫(yī)院2018年4～6月86例（172側(cè)）行鼻內(nèi)鏡治療的慢性鼻-鼻竇炎患者進(jìn)行前瞻性研究，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療；③年齡18～80歲，身體狀態(tài)良好，均可耐受手術(shù)；④患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重軀體性疾??；②頭部外傷史、顱腦手術(shù)史；③先天性失嗅；④化學(xué)接觸史及過(guò)敏性嗅覺(jué)喪失；⑤參與本次研究1個(gè)月內(nèi)有上呼吸道感染病史。本次研究中男52例（104側(cè)），女34例（68側(cè)）；年齡 19～78歲，平均（43.67±9.62）歲；文化程度：初中及以下35例，中專(zhuān)及高中30例，大專(zhuān)及以上21例；分型分期：Ⅰ型1期9例，Ⅰ型2期6例，Ⅰ型3期4例，Ⅱ型1期5例，Ⅱ型2期28例，Ⅱ型3期12例，Ⅲ型22例；病程3個(gè)月～18年，平均（6.13±2.15）年；伴變應(yīng)性鼻炎20例；伴中隔偏曲30例；吸煙30例；飲酒21例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

所有患者均采取全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中給予1%地卡因+腎上腺素棉片使鼻腔黏膜收縮，采用Messerklinger基本術(shù)式清除鼻腔內(nèi)息肉，盡量保留鼻腔黏膜，有鼻中隔偏曲者且阻礙鼻竇引流者同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。

2.2 嗅覺(jué)測(cè)試方法

所有患者術(shù)前1d及術(shù)后6個(gè)月（門(mén)診復(fù)查時(shí)）接受美國(guó)康涅狄格化學(xué)感覺(jué)臨床研究中心(CCCRC)[5]嗅覺(jué)功能測(cè)試法進(jìn)行嗅覺(jué)測(cè)試，并記錄患者性別、年齡、文化程度、分型分期、是否有變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、吸煙、飲酒等可能影響嗅覺(jué)功能的因素。嗅覺(jué)改善判定標(biāo)準(zhǔn)如下。嗅覺(jué)正常：評(píng)分＞6分；輕度嗅覺(jué)下降：評(píng)分5～6分；4分＜中度嗅覺(jué)下降＜5分；嚴(yán)重嗅覺(jué)下降：2～4分；無(wú)嗅覺(jué)：＜2分。術(shù)前、術(shù)后測(cè)試評(píng)分差異＞0.5分為嗅覺(jué)改善[6]。術(shù)后隨訪6個(gè)月，前3個(gè)月每周門(mén)診復(fù)查1次，后3個(gè)月每月門(mén)診復(fù)查1次。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取百分率（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；對(duì)術(shù)后嗅覺(jué)功能改善及未改善患者的一般資料進(jìn)行單因素分析，將有意義的項(xiàng)目納入Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 不同分型分期慢性鼻-鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)恢復(fù)情況分析

本次研究86例（172側(cè)）患者術(shù)前接受嗅覺(jué)測(cè)試，術(shù)后6個(gè)月失訪3例（6側(cè)），失訪率為3.49%，最終83例（166側(cè)）完成最終隨訪。術(shù)前嗅覺(jué)功能正常者22例，術(shù)后嗅覺(jué)功能仍正常。術(shù)前存在嗅覺(jué)功能障礙者61例（122側(cè)），術(shù)后6個(gè)月嗅覺(jué)障礙改善44例（88側(cè)），嗅覺(jué)障礙改善率為72.13%（44/61）。

2 術(shù)后嗅覺(jué)障礙改善的單因素分析

分型分期、過(guò)敏因素與鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)障礙改善有關(guān)（P＜0.05）。性別、年齡、文化程度、病程、中隔偏曲、吸煙、飲酒與鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)障礙改善無(wú)關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 術(shù)后嗅覺(jué)障礙改善的單因素分析（n，%）

因素 類(lèi)別 例 嗅覺(jué)障礙改善（n=4 4）Ⅰ型 2 期 2 2（1 0 0.0 0）Ⅰ型 3 期 1 1（1 0 0.0 0）嗅覺(jué)障礙未改善（n=1 7）χ 2 P 0 0Ⅱ型1期 2 2（1 0 0.0 0） 0 0.4 7 6 0.7 8 8＜1 年 3 2（6 6.6 7） 1（3 3.3 3）1～3 年 1 8 1 2（6 6.6 7） 6（3 3.3 3）＞3 年 4 0 3 0（7 5.0 0） 1 0（2 5.0 0）過(guò)敏因素7.2 5 0 0.0 0 7變應(yīng)性鼻炎 2 0 1 0（5 0.0 0） 1 0（5 0.0 0）未發(fā)生變應(yīng)性鼻炎 4 1 3 4（8 2.9 3） 7（1 7.0 7）鼻中隔偏曲0.1 3 3 0.7 1 5有3 0 2 1（7 0.0 0 0） 9（3 0.0 0）無(wú)3 1 2 3（7 4.1 9） 8（2 5.8 1）吸煙0.0 2 0 0.8 8 7有2 6 1 9（7 3.0 8） 7（2 6.9 2）無(wú)3 5 2 5（7 1.4 3） 1 0（2 8.5 7）飲酒0.0 0 0 0.9 9 2Ⅱ型2期 2 3 2 2（9 6.6 5） 1（4.3 5）Ⅱ型3期 9 5（5 5.5 6） 4（4 4.4 4）Ⅲ型 2 0 9（4 5.0 0） 1 1（5 5.0 0）病程有1 8 1 3（7 2.2 2） 5（2 7.7 8）無(wú)4 3 3 1（7 2.0 9） 1 2（2 7.9 1）

3 術(shù)后嗅覺(jué)障礙改善的多因素分析

將單因素分析中有差異的項(xiàng)目納入Logistic多因素回歸模型，即分型分期、過(guò)敏因素，并進(jìn)行賦分，分型分期：≤Ⅱ型1期記0分，＞Ⅱ型1期記1分；過(guò)敏因素：有變應(yīng)性鼻炎記1分，無(wú)記0分；結(jié)果顯示，分型分期、過(guò)敏因素是鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)障礙改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后嗅覺(jué)障礙改善的多因素分析

討論

目前臨床對(duì)慢性鼻-鼻竇炎引起的嗅覺(jué)功能障礙的具體機(jī)制尚不十分明確，但大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病原因可能與機(jī)械性阻塞有關(guān)[7-9]。近年來(lái)還有研究顯示[10，11]，嗅黏膜炎癥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、一氧化氮合酶、嗅感覺(jué)神經(jīng)凋亡也可能參與慢性鼻-鼻竇炎嗅覺(jué)功能障礙的發(fā)病機(jī)制。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可清除鼻腔、鼻竇內(nèi)炎癥性腫脹、膿性分泌物等阻塞因素，可使鼻腔容積增大，還可顯著改善鼻腔通氣引流，進(jìn)而對(duì)減小鼻氣道阻力及改善嗅覺(jué)障礙有重要意義[12]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前存在嗅覺(jué)功能障礙者61例（122側(cè)），術(shù)后6個(gè)月嗅覺(jué)障礙改善率為72.13%，與鄭偉昌等[13]研究結(jié)果相符。隨訪時(shí)，44例術(shù)前存在嗅覺(jué)功能障礙的患者術(shù)后6個(gè)月嗅覺(jué)障礙改善，采用鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)嗅黏膜光滑、嗅裂通暢，術(shù)腔上皮化良好，無(wú)明顯水腫，而且患者竇口引流通暢，因此鼻內(nèi)鏡治療可明顯改善患者嗅覺(jué)障礙，但仍有部分患者嗅覺(jué)障礙改善效果不明顯，因此有必要對(duì)此進(jìn)行分析，了解影響影響嗅覺(jué)障礙改善情況的影響因素。本次研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，分型分期、過(guò)敏因素與鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)障礙改善有關(guān)，性別、年齡、文化程度、病程、鼻中隔偏曲、吸煙、飲酒與鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)障礙改善無(wú)關(guān)。經(jīng)Logistic多因素回歸分析排除影響因素后顯示，分型分期、過(guò)敏因素是鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)障礙改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中分型分期分析原因可能為病變程度越嚴(yán)重，病變范圍越大，則病變?cè)接锌赡鼙憩F(xiàn)為不可逆行或呈現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展。而且病變嚴(yán)重還可能導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以徹底清除黏膜，進(jìn)而不利于嗅覺(jué)障礙的恢復(fù)。任軍等[14]研究結(jié)果也顯示，慢性鼻-鼻竇炎病變程度嚴(yán)重時(shí)，及時(shí)采取鼻內(nèi)鏡治療后鼻通氣功能有了明顯改善，此時(shí)患者嗅覺(jué)功能可能形成不可逆損傷，進(jìn)而嗅覺(jué)障礙難以恢復(fù)。過(guò)敏因素主要包括合并有變應(yīng)性鼻炎，也是導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)障礙改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。變應(yīng)性鼻炎易反復(fù)發(fā)作，可增加腺體分泌，導(dǎo)致黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、細(xì)胞浸潤(rùn)，還會(huì)導(dǎo)致上皮層增殖性改變，不利于術(shù)后嗅覺(jué)障礙恢復(fù)[15]。且臨床通常認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎常伴有嗅覺(jué)功能降低，但其引發(fā)嗅覺(jué)功能降低的機(jī)制尚未明確，而繼發(fā)于慢性鼻-鼻竇炎的嗅覺(jué)障礙為傳導(dǎo)性的，表現(xiàn)為嗅素分子無(wú)法通過(guò)鼻腔頂部的嗅覺(jué)感受器，此類(lèi)患者嗅神經(jīng)上皮完整并無(wú)損傷，變應(yīng)性鼻炎導(dǎo)致的嗅覺(jué)喪失、減退則與鼻塞有關(guān)[16]。國(guó)外研究顯示鼻腔阻塞程度與變應(yīng)性鼻炎繼發(fā)的嗅覺(jué)障礙并無(wú)明顯相關(guān)性[17]，而本研究顯示過(guò)敏因素為慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，因此鼻部變態(tài)反應(yīng)與嗅覺(jué)障礙的具體關(guān)系仍期待后期研究。汪靜波等[18]研究結(jié)果顯示，分型分期、變應(yīng)性鼻炎是鼻內(nèi)鏡術(shù)治療后嗅覺(jué)功能恢復(fù)的影響因素，與本次研究結(jié)果相符。因此臨床對(duì)于鼻內(nèi)鏡治療伴有變應(yīng)性鼻炎的慢性鼻-鼻竇炎患者需同時(shí)采取鼻腔沖洗、抗生素等藥物控制炎癥，有利于提高術(shù)后嗅覺(jué)障礙改善效果。

綜上，分型分期、過(guò)敏因素是鼻內(nèi)鏡治療后嗅覺(jué)障礙改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需引起臨床重視。