顧敏 胡奕然 華偉

患者，男，68歲，因“活動(dòng)后氣促16年，加重伴心悸9個(gè)月”入院?；颊?6年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，查超聲心動(dòng)圖提示：心臟擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)輕度減低，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影未見有意義狹窄。診斷為擴(kuò)張型心肌病，給予利尿、強(qiáng)心、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等治療，病情稍有好轉(zhuǎn)，但仍又反復(fù)發(fā)作。9個(gè)月前再發(fā)氣促，伴心悸，心電圖提示心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)、完全性左束支阻滯(CLBBB)，查超聲心動(dòng)圖提示心功能減低。此后多次復(fù)查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖均為房顫、CLBBB。入院查體：BP:100/60 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界左下擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，心尖區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期雜音，入院診斷考慮：擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大；心律失常:持續(xù)性房顫、CLBBB；心功能Ⅲ級(jí)。入院后查心電圖提示房顫、CLBBB。超聲心動(dòng)圖提示：左心擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)減低(左房=46 mm，左室舒張末期內(nèi)徑=67 mm，左室射血分?jǐn)?shù)=0.34)。入院后給予呋塞米、螺內(nèi)酯、卡維地洛、洛汀新、地高辛等藥物治療，患者心悸、氣促癥狀有所改善，于2017年8月21日植入心臟再同步治療除顫器(CRTD,型號(hào)圣猶達(dá)CD 3371-40Q)，過(guò)程順利。術(shù)中將左室四極導(dǎo)線植入至左室側(cè)后靜脈。術(shù)后第二天復(fù)查胸片提示導(dǎo)線位置理想(圖1A)。起搏器程控提示CRTD電極阻抗、感知、起搏閾值等參數(shù)正常，雙心室起搏比例為50%。術(shù)后心電圖提示：自身下傳心律與雙心室起搏心律同時(shí)存在?？紤]患者雙心室起搏比例低，將卡維地洛劑量從25 mg，每日2次增加至37.5 mg，每日2次，同時(shí)加用達(dá)比加群酯 110 mg，每日2次抗凝治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后2個(gè)月，患者常規(guī)復(fù)查胸片提示左室導(dǎo)線脫入右房(圖1B)，心電圖提示轉(zhuǎn)為竇性心律。遂于2017年10月16日行左室導(dǎo)線位置調(diào)整術(shù)，成功將左室導(dǎo)線植入到冠狀靜脈原側(cè)后分支后出院。2017年12月7日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膈肌刺激，復(fù)查胸片提示左室電極導(dǎo)線脫位至右房與上腔靜脈交界處(圖1C)。4天后在全麻下行外科小切口植入心外膜導(dǎo)線，同時(shí)拔除經(jīng)靜脈植入的原左室導(dǎo)線，通過(guò)皮下隧道將左室心外膜電極尾端與CRTD脈沖發(fā)生器連接，過(guò)程順利。術(shù)后心電圖提示：竇性心律，雙心室起搏心電圖，QRS波明顯變窄(圖2)。胸片顯示電極導(dǎo)線位置理想。此后第48天隨訪時(shí)復(fù)查胸片顯示三根導(dǎo)線位置較前無(wú)變化，心影較前顯著縮小(圖1D)。超聲心動(dòng)圖提示左房、左室較前明顯縮小，射血分?jǐn)?shù)顯著提高(左房=33 mm，左室舒張末期內(nèi)徑=62 mm，左室射血分?jǐn)?shù)=0.53)，患者心衰癥狀明顯改善，心功能恢復(fù)為NYHA Ⅰ級(jí)。

討論關(guān)于持續(xù)性房顫合并心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者的心臟再同步化治療(CRT)治療，目前指南為Ⅱa類推薦[1]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示，對(duì)于持續(xù)房顫合并心衰患者在接受CRT治療后，可通過(guò)藥物或者房室結(jié)消融來(lái)控制心室率，以確保較高的雙心室起搏比例，患者同樣可以從CRT獲益[2-3]。該例患者為持續(xù)房顫合并快心室率，故術(shù)后程控為VVI起搏模式。術(shù)后第二天程控顯示：心室起搏比例僅為50%。術(shù)后心電圖提示雙心室起搏心律與自身心律交替出現(xiàn)。故出院前給予加大了β受體阻滯劑用量，同時(shí)將起搏器下限頻率調(diào)整為70次/分，以確保較高的雙心室起搏比例。另外，考慮到患者房顫持續(xù)時(shí)間不足一年，且左房擴(kuò)大不明顯，故擬充分抗凝后復(fù)律，以提高CRT治療效果。幸運(yùn)的是，患者隨訪時(shí)自行轉(zhuǎn)為竇性心律?；謴?fù)為竇性心律不僅保證了較高的雙心室起搏比例，同時(shí)還實(shí)現(xiàn)了房室順序收縮，這可能是本例患者獲得超反應(yīng)的重要因素。既往研究顯示：對(duì)于持續(xù)房顫合并心衰的患者，在植入CRT后如心率控制不佳，雙心室起搏比例低，建議行房室結(jié)消融術(shù)以提高雙心室起搏比例[4]。盡管該方法達(dá)到了提高雙心室比例的目的，但無(wú)法恢復(fù)房室順序收縮，并非最佳方案。該病例提示對(duì)于持續(xù)房顫合并心衰患者，如果房顫持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，左房擴(kuò)張不明顯，預(yù)期仍有恢復(fù)竇性心律可能性，當(dāng)積極嘗試恢復(fù)及維持竇性心律的可能性。

既往研究已經(jīng)證實(shí)，CRT除了對(duì)心室有逆重構(gòu)作用以外，還能夠逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，縮短房顫的發(fā)作時(shí)間[5-6]。一項(xiàng)關(guān)于持續(xù)房顫合并心衰植入CRT的研究顯示，隨訪期間有25%的患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律[7]，提示CRT可能通過(guò)逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，改善心功能，間接有利于恢復(fù)并維持竇性心律。另一方面，維持竇性心律又進(jìn)一步提升了患者CRT的療效，這樣形成良性循環(huán)，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

A:術(shù)后胸片，提示導(dǎo)線位置理想，左室導(dǎo)線位于側(cè)后靜脈；B：首次脫位，左室電極位于右房；C：第二次脫位，左室電極位于上腔靜脈與右房交界處；D：6個(gè)月隨訪心影縮小

圖1術(shù)后不同時(shí)期的胸片(黑色箭頭為左室導(dǎo)線位置)

竇性心律，雙心室起搏，QRS時(shí)限較術(shù)前明顯縮短

另外，本例患者術(shù)后兩次發(fā)生左室電極脫位。第一次脫位后，電極調(diào)整時(shí)加強(qiáng)局部導(dǎo)線固定，仔細(xì)牽拉確保導(dǎo)線固定牢靠，術(shù)后仍再次出現(xiàn)電極導(dǎo)線脫位，故考慮電極導(dǎo)線脫位原因與患者局部血管解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。再次手術(shù)時(shí)，我們選擇了小切口植入左室心外膜導(dǎo)線的方法。本中心既往研究顯示小切口左室心外膜導(dǎo)線植入方法安全性和有效性與常規(guī)CRT類似[8]。本例患者隨訪獲得超反應(yīng)，也提示心外膜左室導(dǎo)線植入是傳統(tǒng)經(jīng)靜脈左室導(dǎo)線植入失敗時(shí)重要的替代方法。