王青松 黃賢勝 王虹 李舒承 丁立剛

患者女性，69歲，主因頭暈、黑矇2年入院。曾口服心寶丸、茶堿緩釋片治療，效果不佳。既往體健，未口服β受體阻滯劑、胺碘酮(amiodarone)等藥物。體格檢查:脈搏38次/分，血壓116/74 mmHg，神志清，精神可，叩診心臟不大，心率38次/分，律不齊，未聞及心臟雜音。入院時(shí)心臟彩超：左房前后徑27 mm，左室舒張末期前后徑45 mm，室間隔及左室后壁厚度9 mm，左室射血分?jǐn)?shù)0.55，左室舒張功能減低(Ⅰ級(jí))。入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯；最慢心率32次/分，最長(zhǎng)間歇3.4 s。臨床診斷：心律失常：竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。是起搏器植入的Ⅰ類適應(yīng)證。考慮患者心室率太慢，預(yù)計(jì)植入起搏器后會(huì)達(dá)到80%以上的心室起搏，長(zhǎng)期高比率右室心尖部起搏可能會(huì)導(dǎo)致左室收縮及舒張功能降低等危害。最終決定采用在EnSiteNavX三維電解剖系統(tǒng)指導(dǎo)下行His束起搏雙腔永久起搏器植入術(shù)。

右房、右室建模后定位并標(biāo)記His束：穿刺右側(cè)股靜脈送入6F鞘管，沿右側(cè)股靜脈鞘管送入十極可調(diào)彎冠狀竇電極分別至右房、右室，在EnSiteNavX(St.Jude Medical, USA)三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下緩慢輕柔操作十極可調(diào)彎冠狀竇電極重建右房(包括右心耳)、右室模型，定位并標(biāo)記His束。

起搏器植入：穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，沿導(dǎo)絲送入7F撕開鞘，沿7F鞘管借助超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)將C315-His導(dǎo)管送至His束定位處，撤出超滑導(dǎo)絲。應(yīng)用兩根鱷魚夾連接線一端連接3830電極尾端，另一端連接EnSiteNavX多導(dǎo)電生理儀接線盒，沿C315-His導(dǎo)管送入3830電極，露出頭端。三維模式下顯示3830頭端電極走行至His束定位點(diǎn)，單極起搏判斷奪獲His束，His束起搏波與QRS間期為69 ms，與自身HV間期一致(圖1)。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線尾端8圈，再次通過(guò)單極起搏判斷3830電極導(dǎo)線頭端奪獲His束，確定旋入His束區(qū)域，繼續(xù)將陽(yáng)極導(dǎo)線送出鞘管至陽(yáng)極環(huán)出鞘，同時(shí)判斷頭端固定穩(wěn)定與否。5 min后測(cè)試雙極參數(shù)如下：閾值1.0 V，阻抗468 Ω，R波振幅12 mV。三維系統(tǒng)引導(dǎo)下沿7F鞘管送入5076電極至右心耳，測(cè)試雙極參數(shù)如下：閾值0.6V，阻抗533Ω，P波振幅13 mV。5 V電壓時(shí)無(wú)膈肌跳動(dòng)。心房及His束電極連接起搏器(美敦力SEDRL1)。術(shù)后描記心電圖提示His束起搏的QRS波群形態(tài)與自身QRS波群形態(tài)一致(圖2)。術(shù)后胸片可見His束及心房電極位置及導(dǎo)線張力良好(圖3)。

討論目前生理性起搏成為研究熱點(diǎn)。從電傳導(dǎo)特性考慮，His束起搏更接近生理性起搏。研究發(fā)現(xiàn)：His束起搏較右室心尖部及右室間隔部起搏降低起搏誘導(dǎo)心肌病、心力衰竭、再住院率及死亡率[1-3]。所以His束起搏是較理想的心室生理性起搏。

但His束位置局限，將電極導(dǎo)線準(zhǔn)確固定于His束區(qū)域仍有很大難度。成功定位His束起搏位點(diǎn)，成為該手術(shù)難點(diǎn)。以前通常采用X線指導(dǎo)下進(jìn)行His束解剖定位。該方法存在患者及操作者射線暴露時(shí)間長(zhǎng)、定位困難、定位不準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)。

本例患者通過(guò)三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)重建右房(包括右心耳)及右室模型，精準(zhǔn)定位His束起搏位點(diǎn)。經(jīng)C35-His鞘管引導(dǎo)3830電極快速而準(zhǔn)確的到達(dá)His束起搏位點(diǎn)，完成電極固定及起搏器安裝。明顯減少X線曝光劑量，降低X射線相關(guān)損害。同時(shí)具有His束起搏位點(diǎn)定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、感染風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中心腔心電圖及術(shù)后體表心電圖均提示3830電極成功固定在His束起搏位點(diǎn)。術(shù)后無(wú)感染等并發(fā)癥。提示三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下行His束永久起搏器植入術(shù)安全可靠，值得進(jìn)一步探索和推廣應(yīng)用。

三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下安裝起搏器術(shù)中需要體表電極定位，較X線下安裝起搏器費(fèi)用高，因此可能會(huì)影響三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下安裝起搏器的應(yīng)用及推廣。

圖1 3830單極起搏奪獲His束

圖2 起搏器植入術(shù)后心電圖

圖3 起搏器植入術(shù)后胸部正位片