陳元秀

作者單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院(湖北武漢 430060)

2014年，武漢大學(xué)人民醫(yī)院在準(zhǔn)備三甲醫(yī)院復(fù)審時(shí)，按醫(yī)療行政管理部門要求引入了《心電圖危急值報(bào)告制度》，一直到2017年順利通過三甲復(fù)審。在此過程中，筆者利用2017年“第七屆揚(yáng)子江心臟論壇暨2017年心房顫動(dòng)論壇高峰會(huì)議”期間和“2017年湖北省心血管病學(xué)會(huì)和起搏電生理雙年會(huì)”期間組織了相關(guān)專家對(duì)此問題進(jìn)行了問卷調(diào)查?，F(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容整理如下。

1 要不要設(shè)立心電圖危急值

心電圖危急值及報(bào)告制度是從檢驗(yàn)科危急值引申過來的[1-2]。1972年由美國(guó)的Lundber教授提出并發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)觀察者》雜志上[3-4]。 當(dāng)臨床醫(yī)學(xué)的各種檢驗(yàn)結(jié)果落入危急值報(bào)告范圍時(shí), 相關(guān)人員必須進(jìn)行緊急報(bào)告并做好記錄。最初這一概念及報(bào)告制度僅用于臨床檢驗(yàn)科, 但臨床實(shí)踐證實(shí), 這一舉措大大減少了很多臨床危急情況的發(fā)生, 挽救了不少患者的健康與生命。鑒于危急值報(bào)告制度的卓有成效，國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會(huì)在其醫(yī)院評(píng)審體系中要求應(yīng)制定規(guī)范的危急值報(bào)告制度及管理流程，明確定義醫(yī)務(wù)人員如何發(fā)現(xiàn)危急值，如何記錄危急值的報(bào)告及溝通過程，以便指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在緊急情況時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告危急值[5-6]。

我國(guó)于本世紀(jì)初開始有部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入該制度，但并沒有得到廣泛應(yīng)用與推廣。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在2007年。當(dāng)年3月份，在衛(wèi)生部召開的“醫(yī)院管理年暨全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議”上提出2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)要深化“以病人為中心”的理念，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，把整頓和改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境、和諧醫(yī)患關(guān)系作為重點(diǎn)，其中，又把“救治急診搶救的患者”作為和諧醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容之一[7]。

隨著臨床應(yīng)用的逐步推進(jìn), 危急值報(bào)告制度的范圍也逐漸擴(kuò)大到臨床其他輔助科室, 其中包括心電圖的危急值[8-9]，但同時(shí)一直伴隨著比較多的討論與爭(zhēng)議。不同意設(shè)立心電圖危急值的理由包括：危急值發(fā)起國(guó)美國(guó)一直沒有心電圖危急值報(bào)告制度;心電圖危急值報(bào)告制度與胸痛中心和/或心血管病急診救治中心制度相互重復(fù)，沒有必要另搞一套系統(tǒng)；心電圖危急值難以劃定，某個(gè)心電圖值或心電圖形態(tài)是否危急不光看其心電圖，更多的取決于臨床情況，這點(diǎn)和檢驗(yàn)科和影像科的客觀性較強(qiáng)相區(qū)別。例如血糖值或血鉀值，A專家和B專家之間不會(huì)有爭(zhēng)議，同樣，胃腸穿孔的影像學(xué)征像A專家與B專家之間多半會(huì)是一致的。而同一個(gè)心電圖數(shù)值或圖形在A專家與B專家之間難以一致，這點(diǎn)尤其在心律失常方面更突出。

由于心電圖危急值難以有一個(gè)清晰的邊界，具體實(shí)施時(shí)鋼性不強(qiáng)，所以執(zhí)行時(shí)難以避免“自由裁量權(quán)”的問題，也會(huì)帶來責(zé)任劃分與追責(zé)難清的困局。支持設(shè)立心電圖危急值的理由包括：醫(yī)療大環(huán)境需求；醫(yī)療行政主管部門要求；心電圖行業(yè)本身發(fā)展的內(nèi)在要求。隨著老齡化社會(huì)的到來和疾病譜的改變，心電學(xué)科和臨床各學(xué)科的聯(lián)系越來越緊密，也對(duì)心電從業(yè)者提出了更高的要求。通過危急值報(bào)告制度的建立，不但可以加強(qiáng)心電工作者的責(zé)任心，也可通過與臨床工作者的溝通提高心電診斷水平，進(jìn)一步提升心電學(xué)科的地位，推動(dòng)心電學(xué)科的進(jìn)步與進(jìn)展。初步的實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)心電圖危急值報(bào)告制度確實(shí)能在一定程度上提高醫(yī)療安全與臨床診療水平[10-12]。

2 如何設(shè)立心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)

由于心電圖危急值報(bào)告制度僅見于中國(guó)醫(yī)療界一些醫(yī)院，國(guó)際上未有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可資借鑒，所以在公開出版物上所見到的標(biāo)準(zhǔn)多不一致，寬嚴(yán)相異[8-11]；而且標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)多由心電學(xué)科相關(guān)專家主導(dǎo)與推動(dòng)，有時(shí)為強(qiáng)調(diào)心電學(xué)科重要性，難免把標(biāo)準(zhǔn)定得寬泛。而臨床醫(yī)生出于減輕工作負(fù)擔(dān)的心理，傾向于標(biāo)準(zhǔn)越簡(jiǎn)單越好，條款越少越好。如何在這兩者間取得平衡而又能保證安全將是未來要攻克的難點(diǎn)，最終需要有設(shè)計(jì)巧妙，觀察嚴(yán)密的多中心心電和臨床對(duì)照試驗(yàn)來反復(fù)驗(yàn)證以提高標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性和可行性。但在現(xiàn)階段，標(biāo)準(zhǔn)和流程的制定要遵循下述幾項(xiàng)原則：

臨床為先：不能只以心電圖的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，而應(yīng)以有可能直接或間接引起患者明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙, 危及健康與生命的心電值和圖形，且標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)應(yīng)盡可能多的聽取臨床醫(yī)生的意見。

標(biāo)準(zhǔn)清晰：前已述及，心電圖各種危急值的確定多需結(jié)合臨床, 為便于臨床醫(yī)生及心電圖醫(yī)生的識(shí)別和記憶, 提出的危急值盡可能沒有歧義, 避免含糊, 利于實(shí)際操作。

條款簡(jiǎn)單：為減少臨床一線人員的工作負(fù)擔(dān), 對(duì)相對(duì)安全、發(fā)生危急情況概率較低的心電圖值盡可能不要列入到危急值范圍。

以上三點(diǎn)論述起來非常簡(jiǎn)單，但實(shí)際操作中取舍非常困難，而且還要結(jié)合患者情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)和所就診科室不同，而這又與上述三點(diǎn)有內(nèi)在矛盾，只能逐步在實(shí)踐中加以解決。

3 哪些心電值和圖形應(yīng)列入心電圖危急值范圍？

這部份內(nèi)容是引起最多爭(zhēng)議的地方，主要是標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一，很多條款易引起岐義與爭(zhēng)論，如下表是2015年筆者單位醫(yī)療部發(fā)放給我科的心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)：

(1)心臟停搏；

(2)急性心肌梗死；

(3)致命性心律失常；

①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；

②室性心動(dòng)過速；

③多源性、R-on-T型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長(zhǎng)；

⑤預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)；

⑥二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯；

⑦心室率小于45次/分的心動(dòng)過緩；

⑧大于3秒的心室停搏；

⑨心室率大于180次/分的心動(dòng)過速

(4)電解質(zhì)紊亂

①低鉀血癥U波；

②高鉀性T波高尖

這份心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)初看起來簡(jiǎn)潔實(shí)用，概括性強(qiáng)。但具體實(shí)施過程中幾乎每一條款都存有爭(zhēng)議之處。其“(1)、(2)條”更多像是臨床危急值而非心電圖危急值。因?yàn)樾呐K停搏是臨床診斷而非心電圖診斷，臨床上時(shí)有心電圖大致正常而沒有血流輸出的情況，也就是電機(jī)械分離的情況存在。“(1)”與“(3)⑧”又有重復(fù)。“(3)①”心室撲動(dòng)與顫動(dòng)出現(xiàn)時(shí)，首先要作的事情不是報(bào)告心電圖危急值而是馬上要作心肺復(fù)蘇了，不應(yīng)該列入危急值范圍。“頻發(fā)”和“快速”均為描述性字眼而無量化數(shù)值，難以操作?！?3)⑦”和“(3)⑨”兩條明顯標(biāo)準(zhǔn)過寬并且“(3)⑨”條未指明是室上性心動(dòng)過速還是室性心動(dòng)過速，大于180/分的室上性心動(dòng)過速少有血流動(dòng)力學(xué)障礙，而大于180/分的室性心動(dòng)過速多會(huì)很快死亡，如果不及時(shí)搶救的話。“(4)①”與“(4)②”首先已指明了“電解質(zhì)紊亂”亦不太恰當(dāng)，因?yàn)門波高尖還有其它原因。同理，引起U波改變還有許多并非電解質(zhì)紊亂所致。隨后我們查閱了國(guó)內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)亦有這樣或那樣問題，于是我們初步擬訂了一個(gè)新的心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)(分常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖)提供給參與“第七屆揚(yáng)子江心臟論壇暨2017年心房顫動(dòng)論壇高峰會(huì)議”期間和“2017年湖北省心血管病學(xué)會(huì)和起搏電生理雙年會(huì)”專家們討論，共39位專家回復(fù)了問卷，結(jié)果如下：

從這份表格中可以看到普通心電圖危急值相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)可的程度從高到低的順序依次為：首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死的心電圖改變；首次發(fā)現(xiàn)的三度房室傳導(dǎo)阻滯，或三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)平均心室率<40 次/分；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，多形性室性心動(dòng)過速；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)；高尖T波，竇室傳導(dǎo)懷疑高血鉀；高尖T波，竇室傳導(dǎo)懷疑高血鉀；QTc間期延長(zhǎng)≥500 ms或縮短≤300 ms。這幾條的認(rèn)同率均在90%以上。認(rèn)同率90%～80%之間依次為：出現(xiàn)巨大U波或TU融合懷疑低血鉀；心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激最短R-R 間期<210 ms；室上性心動(dòng)過速平均心室率≥200 次/分；認(rèn)同率70%～80%依次為：出現(xiàn)SIQⅢTⅢ心電圖改變高度懷疑肺栓塞；Q-T間期明顯延長(zhǎng)伴R on T室性期前收縮；心動(dòng)過緩平均心室率<40 次/分。

與普通心電圖相比較，似乎動(dòng)態(tài)心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議更大一些，對(duì)每一標(biāo)準(zhǔn)不贊同的比例更高一些，但是與普通心電圖認(rèn)同率次序很類似。

基于上述問卷結(jié)果，筆者認(rèn)為既然難以就每條標(biāo)準(zhǔn)取得一致，不如引入類似國(guó)家突發(fā)事件分級(jí)預(yù)警制度一樣的心電圖危急值報(bào)告制度，分別為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)，為便于記憶與協(xié)同一致，也分別對(duì)應(yīng)紅、橙、黃、藍(lán)四種顏色。紅色對(duì)應(yīng)認(rèn)可率90%以上的條款，橙色對(duì)應(yīng)認(rèn)可率80%以上的條款，黃色對(duì)應(yīng)的認(rèn)可率70%以上的條款，藍(lán)色對(duì)應(yīng)的70%以下的條款。當(dāng)然這個(gè)認(rèn)可率的確認(rèn)需要更多更廣泛的專家來參與才最有說服力，也能更被認(rèn)可并應(yīng)用。

動(dòng)態(tài)心電圖編號(hào) 題目同意不同意 備注1心房顫動(dòng)時(shí)R-R間期≥5 s 37 (95%) 2 (5%)連3次或共3次23次以上≥3.0 s的長(zhǎng)R-R 間期 29 (74%) 10 26%)3平均心室率≤40次/分 32 (82%) 7 (18%)≤35次/分?4Q-T間期明顯延長(zhǎng)伴室性心動(dòng)過速 37 (82%) 2 (18%)≥500 ms?5室性心動(dòng)過速心室率≥150次/分,持續(xù)≥30 s以上 35 (90%) 4 (10%)6尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,多形性室性心動(dòng)過速 37 (95%) 2 (5%)7心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng) 37 (95%) 2 (5%)8室上性心動(dòng)過速/ 心房顫動(dòng)/ 心房撲動(dòng)心室率≥250次/分 34 (87%) 5 (13%)220次/分?9心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激最短R-R間期<210 ms 32 (82%) 7 (18%)≤180 ms?10首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死的心電圖改變 37 (95%) 2 (5%)11陳舊性心肌梗死ST 段回落后再次抬高伴急性胸痛,排除室壁瘤 33 (85%) 6 (15%)12首次發(fā)現(xiàn)三度房室阻滯,或三度房室阻滯平均心室率≤40次/分 35 (90%) 4 (10%)35次/分?13符合變異性心絞痛的心電圖改變(ST段一過性呈弓背向上型、巨R型等抬高) 33 (85%) 6 (15%)

4 如何實(shí)施心電圖危急值報(bào)告制度？

在檢驗(yàn)科早期實(shí)施檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度時(shí)[7]，曾有因血樣溶血而報(bào)告“高血鉀”的烏龍事件，亦不乏在靜脈點(diǎn)滴高滲糖時(shí)抽血致“高血糖”的誤報(bào)。在心電學(xué)領(lǐng)域也有類似情況發(fā)生。在過去各地舉辦的心電圖比賽中，有多次多個(gè)選手將連串的心電干擾誤判為“室性心動(dòng)過速”[9]，推測(cè)這種誤判在具體的實(shí)踐中可能會(huì)時(shí)有發(fā)生。因此心電圖危急值報(bào)告制度中首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制，這之中包含心電圖機(jī)采樣參數(shù)要合乎國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)聯(lián)位置按要求定位正確，檢查中除掉一切干擾[8,13-14]。但這些條件在當(dāng)前國(guó)內(nèi)的就醫(yī)受檢情況下可能難以完全達(dá)到，尤其在一些貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)更為明顯。所以一旦發(fā)現(xiàn)可能是心電圖危急值時(shí)，一定要經(jīng)過確認(rèn)流程和更高一級(jí)醫(yī)師的審閱，以免誤報(bào)[9]。也就是既要有一線醫(yī)師提高警惕，避免漏報(bào)，也需要確認(rèn)和審閱程序以防誤報(bào)。我單位目前按下述流程(圖1)進(jìn)行：

圖1 心電圖危急值報(bào)告流程圖

確認(rèn)了心電圖危急值后的問題就是如何報(bào)告給臨床醫(yī)生了。在這方面，筆者單位檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心提供了良好的范本。所有相關(guān)檢驗(yàn)危急值已經(jīng)在電腦內(nèi)置入，一旦某患者檢驗(yàn)值落入危急值范圍，電腦自動(dòng)撥號(hào)到相關(guān)科室工作電話，接通后再播報(bào)一段語音通知，包括患者一般情況與危急值情況，播報(bào)完畢后會(huì)留下痕跡并等待反饋。如果在設(shè)定的時(shí)間段內(nèi)未收到反饋，電腦會(huì)再次撥通所在科室主管質(zhì)量控制的副主任。如果再無反饋就再撥號(hào)到主任的手機(jī)上。這樣就避免了人工電話通知及記錄中很易發(fā)生的人為錯(cuò)誤，也能大幅節(jié)省人力。據(jù)筆者所知，目前國(guó)內(nèi)常見的網(wǎng)絡(luò)心電系統(tǒng)都具備類似功能，但就是缺少一個(gè)公認(rèn)的邊界清晰的心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)置入到電腦系統(tǒng)，所以系統(tǒng)不能發(fā)揮當(dāng)初設(shè)計(jì)的最大功能，也許筆者提出的一、二、三、四級(jí)分層分級(jí)危急值報(bào)告系統(tǒng)可部分解決一些問題。

5 小結(jié)及展望

目前國(guó)內(nèi)的全科醫(yī)師制度尚未建立起來，現(xiàn)階段工作在臨床一線的非心血管科醫(yī)師心電圖知識(shí)非常欠缺，為保證醫(yī)患雙方的安全，心電圖危急值報(bào)告制度有必要進(jìn)一步推行，但要加大力度解決當(dāng)前爭(zhēng)議諸多的問題。心電學(xué)相關(guān)的學(xué)會(huì)組織需要聯(lián)合臨床相關(guān)學(xué)會(huì)組織，對(duì)有爭(zhēng)議的心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)開展多中心研究，取得第一手?jǐn)?shù)據(jù)，以逐步漸進(jìn)性的步驟修改更新標(biāo)準(zhǔn)并取得共識(shí)。這方面，遠(yuǎn)程心電技術(shù)的應(yīng)用和大數(shù)據(jù)技術(shù)大有可為,互聯(lián)網(wǎng)和/或物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)在心電圖危急值報(bào)告的過程中有可能極大優(yōu)化當(dāng)前流程并消除潛在的風(fēng)險(xiǎn)與隱患。

參與討論和投票的省外專家有(按漢語拼音首字母排序)：耿旭紅、鞏曉紅、盧喜烈、王新康、王志毅、尹彥林、鐘杭美；省內(nèi)專家有：陳曼華、丁世芳、甘受益、胡正清、 胡立群、黃時(shí)萍、倪斌、江洪、蔣學(xué)俊、劉文衛(wèi)、李火平、李花蓮、李彬、林亞榮、王楊淦、吳斌、許廣、楊漢東、鄒永光、周敬群、周芬芳、夏周萍。 在此一并致謝！