徐寧 尤穎 王雄關

De Winter綜合征最常見的是急性前壁心肌梗死患者的心電圖表現(xiàn)，前壁導聯(lián)ST段上斜性壓低，T波高尖的一類綜合征。此類患者與通常急性ST段抬高心肌梗死患者的心電圖表現(xiàn)不一樣，沒有常規(guī)的ST段弓背向上抬高的改變，心電圖表現(xiàn)有其特異性[1-2]，因其表現(xiàn)特殊，且由De Winter提出而因此得名。因De Winter當初提出時認為是前降支病變，但實際工作中發(fā)現(xiàn)此類患者冠狀動脈病變不只是前降支的病變，還有其它冠狀動脈病變，所以對此類病人還沒有具體的定論，還在分析研究中。

1 臨床資料

根據(jù)心電圖表現(xiàn)回顧性分析我院急診科2017年5月至2018年5月的急性前壁心肌梗死患者，共收治急性前壁心肌梗死患者467例，其中有15例術前心電圖表現(xiàn)為De Winter綜合征，占急性前壁心肌梗死患者的3.21%。因其中一例患者拒絕做急診冠狀動脈造影簽字離院，無法明確其血管病變情況，去除1例，共分析14例患者，其中女性3例，男性11例，年齡31～79歲。9例有高血壓病史，1例有糖尿病史，10例有吸煙史。急診冠狀動脈造影結果顯示前降支閉塞6例、95%的狹窄3例、99%的狹窄1例，冠狀動脈無明顯狹窄1例，回旋支病變1例，左主干病變1例。根據(jù)14例患者心電圖改變及冠狀動脈造影對照見圖1～4。

圖1 De Winter綜合征病變表現(xiàn)的前降支重度狹窄

圖2 De Winter綜合征左主干病變

圖3 回旋支病變

前降支近段閉塞6例、95%的狹窄3例、99%的狹窄1例；前降支彌漫病變1例；回旋支中段重度狹窄1例；左主干狹窄1例；冠狀動脈無明顯狹窄1例。

2 討論

與常見的左前降支急性閉塞的心電圖表現(xiàn)不同[3]，De Winter綜合征心電圖改變亦具有一定的特征性[4-5]：①胸前導聯(lián)T波高尖對稱；②V1～V6導聯(lián)段在 J點后上斜型壓低1～3 mm；③QRS波群通常不增寬或輕微增寬；④可出現(xiàn)胸前導聯(lián)R波遞增不良；⑤大多數(shù)患者aVR導聯(lián)ST段抬高1～2 mm。這種心電圖改變在胸痛癥狀出現(xiàn)后平均1．5 h出現(xiàn)，從首份心電圖到冠狀動脈造影證實前降支病變，可30～50 min心電圖無動態(tài)演變。

圖4 冠狀動脈痙攣

根據(jù)筆者的研究分析得出De Winter綜合征不僅表現(xiàn)前降支病變，也可以是左主干或回旋支的病變，或者是冠狀動脈痙攣造成的上述表現(xiàn)，雖然后者病例很少，但仍存在。不僅僅是前降支閉塞的心電圖表現(xiàn)，也有其它主干血管病變，前降支閉塞更多見,打破De Winter當時提出的前降支閉塞的心電圖表現(xiàn)的理論[6]。我們研究中有一例左主干病變其發(fā)生機理可能與其病變靠近前降支開口處，故其心電圖表現(xiàn)出與前降支病變相似。有一例回旋支病變的患者，根據(jù)其冠狀動脈造影顯示回旋支粗大，其病變引起的心肌缺血區(qū)域可能與其它病例前降支心肌缺血區(qū)域有部分一致，所以心電圖有相似之處。但無論哪支血管病變，根據(jù)目前急性冠脈綜合征的分型，De Winter綜合征不是典型的非ST段抬高心電圖表現(xiàn)，也與ST段抬高急性心肌梗死心電圖有差異,而是表現(xiàn)為特異的ST段動態(tài)演變的心電圖改變[7]。指南尚沒有對De Winter綜合征有明確的規(guī)定屬于哪類急性心肌梗死，這是有待解決的問題。目前多數(shù)學說將其歸類急性ST段抬高心肌梗死。所以目前此類患者雖然沒有常規(guī)的心電圖演變過程，但仍診斷為急性前壁ST段抬高心肌梗死。這類患者可能會導致大面積心肌梗死，需要進行急診再灌注治療，防止心血管事件發(fā)生。所以醫(yī)護人員尤其是急診科醫(yī)護人員如能盡早正確識別De Winter綜合征心電圖改變[8-9]，對患者及時行再灌注治療意義重大，避免更多心肌壞死，改善患者預后[10]。