成龍 商魯翔 郭岐龍 蘆顏美 張玲 張疆華 李耀東祖克拉·吐爾洪 邢強 周賢惠 湯寶鵬

心房顫動(簡稱房顫)導(dǎo)管消融治療，已成為藥物難治性陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的首選治療方式[1]。但目前導(dǎo)管消融的一次成功率較低，既往研究表明陣發(fā)性房顫的成功率約為70%[2]，持續(xù)性房顫僅約為60%[3-4]。房顫患者消融術(shù)后的隨訪可及時發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)、調(diào)整治療方案、規(guī)范患者抗凝治療，從而改善患者的癥狀、功能及生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生。但房顫消融術(shù)后隨訪較為頻繁(術(shù)后1年內(nèi)隨訪一般為4次：術(shù)后第1、3、6個月及12個月)，術(shù)后的失訪率較高。筆者擬對本院房顫手術(shù)患者的隨訪情況進行分析，探討術(shù)后失訪的原因及影響因素，旨在為房顫術(shù)后規(guī)范管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心2017年1～9月收治的因房顫入院行導(dǎo)管消融治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后復(fù)發(fā)者；②發(fā)生圍手術(shù)期腦卒中、心臟穿孔、心房食管瘺等嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥者；③非新疆地區(qū)常住居民者；④必要的臨床資料不完整者。最終本研究共納入患者141例，其中年齡<60歲56例，年齡≥60歲85例；男86例，女55例；漢族102例，非漢族39例；陣發(fā)性93例，持續(xù)性48例。本研究通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2臨床資料收集 患者基線數(shù)據(jù)來自電子病歷系統(tǒng)和病案室查詢系統(tǒng)，收集患者入院時的人口學(xué)特征資料。通過檢索本院門診電子系統(tǒng)判定患者是否完成術(shù)后隨訪。對于術(shù)后第1個月隨訪，在預(yù)約隨訪日的前后一周內(nèi)的本科門診或房顫中心門診就診，視為完成當(dāng)次隨訪。對于術(shù)后第3、6、12個月隨訪，在預(yù)約隨訪日的前后兩周內(nèi)的本科門診或房顫中心門診就診，視為完成當(dāng)次隨訪。每次隨訪均獨自記錄，對于未完成前次隨訪者，完成當(dāng)次隨訪視為完成本次的隨訪。

1.3患者分組及失訪原因調(diào)查 根據(jù)是否完成第12個月隨訪，將患者分成隨訪組(n=89)和失訪組(n=52)。同時采用電話調(diào)查方式，詢問未能完成第12個月隨訪的患者其未完成隨訪的原因并記錄。根據(jù)患者描述的具體原因，將其歸納為如下三種：①錯過隨訪：患者因外出等事務(wù)、或因身體不適等其他原因無法到本院完成隨訪；②遷移：因患者搬離原居住地未能完成隨訪；③拒絕隨訪：因患者認(rèn)為不需要隨訪或不愿參加或表示臨床醫(yī)生未交代清楚，未能完成隨訪。

2 結(jié)果

2.1房顫術(shù)后失訪分析 房顫患者消融術(shù)后第1、3、6、12個月的失訪率分別為20.6%(29/141)、21.3%(30/141)、27.7%(39/141)、36.9%(52/141)。趨勢性χ2檢驗顯示，房顫術(shù)后失訪率隨時間延長呈上升趨勢(趨勢性χ2=11.032，P=0.001)。

失訪原因依次為：錯過隨訪30例(57.7%)、遷移16例(30.8%)、拒絕隨訪6例(11.5%)。

2.2完成隨訪及失訪患者的臨床資料分析 對比兩組間人口學(xué)特征資料，失訪組老年人、非烏魯木齊市、農(nóng)村、初中及以下學(xué)歷、房顫中心門診設(shè)立前入院比例高于隨訪組(P均<0.05)，兩組性別、民族、房顫類型、病程無差異(P>0.05)。見表1。

2.3術(shù)后失訪的影響因素分析 高齡、非烏魯木齊市居住是失訪發(fā)生的影響因素(OR值分別為1.412、2.480，P<0.05)，房顫中心門診隨訪可減少失訪發(fā)生(OR=0.826，P=0.008)。見表2。

表1 完成隨訪及失訪患者的臨床資料對比[n, (%)]

注：括號內(nèi)為百分?jǐn)?shù)

表2 房顫術(shù)后失訪的影響因素分析

3 討論

由于導(dǎo)融消融治療損傷心房自主神經(jīng)末梢、術(shù)后基礎(chǔ)心率增加等原因，房顫術(shù)后患者對癥狀的敏感性降低，因此定期的隨訪是必要的[5]。本研究結(jié)果顯示，房顫消融術(shù)后失訪率隨時間呈上升趨勢，術(shù)后一年隨訪率最低。這提示隨訪醫(yī)生應(yīng)提前、定期聯(lián)系患者，通知并靈活安排隨訪時間，以減少患者失訪的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，高齡及非烏魯木齊市是房顫消融術(shù)后失訪的危險因素。高齡患者由于活動不便，其隨訪常需家人陪同，無法保證在預(yù)約隨訪日及時就診。同時高齡患者文化水平較低，對隨訪的重要性了解不深；且收入低，而門診隨訪的檢查大部分需自費，可能造成患者隨訪意愿低。因此應(yīng)加強對該部分患者及其家屬的健康教育，使其了解隨訪的必要性及意義，并能積極主動的參與隨訪[6]。新疆地區(qū)地域遼闊，各城市距離較遠(yuǎn)，交通不便且費用較高，造成部分患者隨訪意愿低。針對外地患者，可通過建立醫(yī)聯(lián)體、協(xié)作單位等方式，使患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成隨訪檢查，其后續(xù)治療由本院醫(yī)生及當(dāng)?shù)蒯t(yī)生共同管理；針對遷移、外出患者，可發(fā)放隨訪卡片，標(biāo)明隨訪時間及內(nèi)容，其就診于遷入地區(qū)醫(yī)院時可將隨訪卡交至當(dāng)?shù)蒯t(yī)生，并將結(jié)果通過微信群等方式告知本院醫(yī)生，以便及時更改治療策略[7]。

本研究結(jié)果顯示，房顫中心門診設(shè)立可降低房顫消融術(shù)后的失訪情況。本院房顫中心于2017年5月建立，并同時開設(shè)專業(yè)房顫門診。房顫門診設(shè)立之前，一般患者于手術(shù)醫(yī)生門診隨訪。由于醫(yī)生門診時間固定，患者有突發(fā)情況可能錯過本次門診隨訪。房顫中心門診的設(shè)立補充了專家門診的不足，負(fù)責(zé)給患者發(fā)放隨訪卡、開檢查單并指導(dǎo)用藥、錄入患者數(shù)據(jù)等工作，使患者工作日均可獲得專業(yè)的復(fù)查及治療建議[8]。由于目前國內(nèi)外有關(guān)房顫消融術(shù)后的失訪情況研究較少，故未能做出對比。

房顫患者術(shù)后隨訪工作關(guān)系著患者抗凝達(dá)標(biāo)、癥狀控制和預(yù)后改善。房顫門診的設(shè)立對于房顫患者術(shù)后管理有積極作用，應(yīng)大力推廣。同時應(yīng)針對不同原因失訪患者采取不同應(yīng)對策略。通過加強多學(xué)科、多醫(yī)院房顫團隊溝通，促進患者主動參與，減少術(shù)后失訪發(fā)生。

本研究為單中心研究，樣本例數(shù)較少。其完成隨訪的定義僅檢索本院門診系統(tǒng)，對于患者通過微信聯(lián)系主治醫(yī)師等其他方式完成隨訪并未納入,可能造成本研究失訪率高于真實失訪率?；€資料來自于病歷系統(tǒng)，多項社會經(jīng)濟學(xué)因素如家庭年收入等未納入，可能造成回歸分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚。