馬薇 任靜 盧鳳民 陳炳偉 何樂 吳冬艷 許靜

環(huán)肺靜脈電隔離術是陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)消融的基石，研究報道，環(huán)肺靜脈隔離術后早期復發(fā)率介于15.9%～52%，平均復發(fā)率為36.9%[1]。隨著消融技術進展，利用二代冷凍球囊消融(CBA)治療陣發(fā)性房顫，其安全性和有效性與射頻消融(RFCA)治療效果相當[2]。然而目前房顫術后早期復發(fā)率是否會因選擇不同消融術式而有所不同，對于CBA術后早期復發(fā)率及其預測因素目前報道較少，筆者探討房顫二代CBA治療與RFCA治療早期復發(fā)率及其相關預測因素的對比研究。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究連續(xù)選取在2016年12月到2017年12月期間因非瓣膜性陣發(fā)性房顫入住本院，擬行房顫消融術的患者共160例，其中行冷凍球囊消融術80例(CB組)，行導管射頻消融術80例(RF組)?；颊咝g前完善常規(guī)檢查，并行經食管心臟超聲和/或心臟CT檢查除外心房內血栓。所有患者均采集其基本信息，包括年齡、性別、既往病史、服藥情況等。

1.2消融方法 RF組：在Carto三維標測系統(tǒng)指導下，經房間隔穿刺途徑。應用環(huán)肺靜脈標測導管完成左房建模后，術中采用4 mm鹽水灌注消融導管，行雙側肺靜脈大環(huán)電解剖隔離，以雙側肺靜脈傳入及傳出雙向阻滯為肺靜脈隔離手術終點。

CB組：經房間隔穿刺后，行肺靜脈造影，使用美敦力公司的Arctic Front冷凍球囊系統(tǒng)分別冷凍消融左上肺靜脈、左下肺靜脈、右下肺靜脈及右上肺靜脈。四個肺靜脈前庭分別冷凍消融2次，每次180 s，最低溫度達到-50～-35 ℃，以肺靜脈電隔離作為手術終點。

1.3血標本采集及炎性指標測定 入選患者分別于術前及術后24 h抽取空腹肘靜脈血，利用全自動血細胞、生化分析儀分析白細胞(WBC)計數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、單核細胞(monocyte，M)計數(shù)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(TnT)、谷草轉氨酶(GOT)、超敏C反應蛋白(hsCRP)等化驗指標。采用分離血清應用酶聯(lián)免疫吸附法分別測定術前、術后白介素-6(interleukin-6，IL-6)。

1.4隨訪 所有患者在術后1周、2周、1個月、2個月、3個月時進行定期隨訪，隨訪內容包括癥狀描述、常規(guī)12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖。病人出現(xiàn)癥狀時囑其隨時就診并行心電圖等檢查。房顫早期復發(fā)定義為在消融術3個月內常規(guī)心電圖或者24 h動態(tài)心電圖中記錄超過30 s的房顫、心房撲動或者房性心動過速者。

2 結果

2.1患者臨床資料比較 兩組的性別、年齡、發(fā)病時間、CHA2DS2-VASc 評分及左房內徑均無差異(P>0.05)。CB組手術時間明顯短于RF組(P<0.05)。CB組1例術中發(fā)生膈神經麻痹，術后2天恢復，RF組1例術后出現(xiàn)假性動脈瘤，余兩組患者未發(fā)生包括心包壓塞、心房食管瘺、肺靜脈狹窄、血栓栓塞等相關并發(fā)癥。術后隨訪(132±19)天，CB組早期復發(fā)率與RF組早期復發(fā)率無差異[33.8(27/80) vs 32.5(26/80),P>0.05]，見表1。

表1 CB組與RF組基本資料比較

注：與RF組比較，*P<0.05

2.2兩組手術前后炎癥因子及心肌損傷標志物水平的比較 兩組患者術前hsCRP、WBC、NLR、IL-6、M、CK、CK-MB、TnT、及GOT均無差異(P>0.05)。兩組術后除IL-6輕度下降外，hsCRP、WBC、NLR、M、CK、CK-MB、TnT及GOT均較術前有所升高(P<0.05)。CB組術后CK、CK-MB、GOT及TnT的升高明顯高于RF組(P<0.05)，其余參數(shù)無差異，見表2。每組患者再進一步分為術后復發(fā)組與未復發(fā)組進行兩組術后炎癥因子比較，RF組患者在WBC、IL-6、M復發(fā)組與未復發(fā)組有差異性(P<0.05)，尤其以術后IL-6水平差異最顯著。CB組復發(fā)組與未復發(fā)組hsCRP有差異(P<0.05)，見表3。

表2 CB組與RF組炎癥因子及心肌損傷標志物術前及術后水平的比較

注：與本組術前比較，*P<0.05；與CB組術后比較，△P<0.05

表3 CB組與RF組炎癥因子及心肌損傷標志物術后水平的比較

注：與本組復發(fā)比較，*P<0.05

2.3CB組與RF組早期復發(fā)的因素分析 通過單因素分析RF組除LAD及性別(女性患者更高，P<0.05)以外，術前IL-6值、術后IL-6值、術后WBC值、術后M值具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；Logistic多因素回歸分析示性別、LAD、術前IL-6值及術后IL-6值是早期復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，術前IL-6越高早期復發(fā)率越高，術后IL-6越低早期復發(fā)率越低，見表4。CB組性別是房顫早期復發(fā)的獨立危險因素(女性患者更高，P<0.05)，對于術后HsCRP有統(tǒng)計學差異趨勢(P=0.069)，但仍未達到統(tǒng)計學差異，未發(fā)現(xiàn)其他相關炎癥因子、心肌損傷標志物及其他危險因素與CB組復發(fā)的相關性，見表4。

表4 兩組術后房顫早期復發(fā)的單因素及Logistic回歸分析

3 討論

既往多項研究證實射頻消融房顫早期復發(fā)與炎癥因子相關，且房顫早期復發(fā)的預測因素與晚期復發(fā)有所不同。Richter等[3]發(fā)現(xiàn)在房顫射頻消融術后2天內炎癥因子和氧化應激標志物有明顯的升高，并且與1周內的復發(fā)率有一定相關性，但與晚期復發(fā)不相關。Koyama等[4]也發(fā)現(xiàn)在術后3天內的糖皮質激素治療可以明顯降低房顫射頻消融患者的炎癥因子水平和早期復發(fā)比例。Lim等[5]報道炎癥因子水平的升高可以預測術后3天內的房顫射頻消融的復發(fā)率，但無法有效的預測3～6個月內的晚期復發(fā)率。上述發(fā)現(xiàn)均提示炎癥因子水平在房顫射頻消融術后的早期復發(fā)中起著非常重要的作用。筆者的研究結果與上述發(fā)現(xiàn)相一致，然而研究中沒有發(fā)現(xiàn)相關炎癥因子與冷凍消融早期復發(fā)的相關性。由于房顫消融損傷方式不同，推測術后炎性反應會有所不同。對于射頻消融損傷術后炎性標志物可顯著升高，從而導致術后早期復發(fā)，然而冷凍消融對心房組織造成規(guī)整的冷凍帶，故筆者最初推斷，由于冷凍消融術后炎性反應少，早期復發(fā)可能有所降低。然而有研究報道冷凍消融術后早期復發(fā)率在22.4%～45.1%[6-7]。以上結果與本研究結果相似，提示盡管損傷方式不同，術后除代表心肌損傷范圍的心肌損傷標志物升高兩組有顯著性差異外，術后兩組炎性因子均有一定程度的升高，但兩組無差異。同時我們的結果提示盡管心肌損傷方式不同，兩組早期復發(fā)率相一致，然而，統(tǒng)計結果提示冷凍消融早期復發(fā)與炎性因子不相關，考慮引起冷凍房顫早期復發(fā)機制與射頻消融可能有所不同。Gunawardene等[8]研究發(fā)現(xiàn)兩種消融方式早期復發(fā)的時間有所不同，射頻消融組早期復發(fā)早于冷凍消融組，間接提示早期復發(fā)的機制可能不同。盡管冷凍消融術后有炎性反應，炎性因子會有所升高。但早期復發(fā)原因可能與此不相關，從而不能有效的預測房顫冷凍消融的早期復發(fā)。Oswald等[9]研究冷凍消融后部分患者心率變異性明顯改變，可持續(xù)近1個月。以上研究間接提示冷凍消融早期復發(fā)原因可能與冷凍消融后局部心房細胞功能紊亂或冷凍消融后迷走神經節(jié)干預后自主神經改變等因素相關。同時近期研究證實，與射頻消融不同，冷凍消融早期復發(fā)原因與晚期復發(fā)有明顯相關性[10]，這也提示冷凍消融早期復發(fā)原因不除外肺靜脈電位傳導的恢復，但具體機制還需要進一步研究。

以往薈萃分析顯示，hsCRP、IL-6以及腫瘤壞死因子a(TNF-a)均與房顫患病率明顯相關[11]。消融術后WBC、NLR、hs-CRP及M的升高不僅是局部炎癥反應的體現(xiàn)，也是全身炎癥反應的體現(xiàn)。在筆者的研究中，兩組患者術后均有上述炎癥因子的升高，可見兩種消融方式均伴隨著炎癥反應的發(fā)生。故根據(jù)筆者的研究結果提示盡管兩種方式消融損傷局部心房細胞方式不同，但術后均有一定程度炎性因子的變化。且兩者升高程度無差異。CK、CK-MB、TnT及GOT是心肌損傷的高敏感性和特異性的標志物，其升高反映心肌損傷的范圍及程度。既往報道指出在冷凍球囊行肺靜脈隔離術后均出現(xiàn)心肌損傷標志物升高的情況[12-13]。肌鈣蛋白-I的表達水平可以有效的提示心肌損傷程度[14]。肺靜脈的損傷導致局部血液速度減慢，并且可以產生損傷的延展，而冷凍消融過程中凍結/解凍過程與心肌細胞腫脹和心內膜細胞破裂可能誘發(fā)更多的心肌損傷標記物的釋放[15]。冷凍球囊所致的心肌細胞永久性的破壞在一定程度上可以用心肌損傷標志物的大量釋放來解釋，揭示消融局部達到心肌細胞完全、永久性的損傷，達到電傳導阻滯。另外，CB組采用的是更大的10F鞘管，在穿刺局部股靜脈周圍的肌肉損傷會較RF組嚴重，可以進一步解釋其CK明顯升高的原因。既往有研究認為導管射頻消融術的炎癥反應過程在一定程度上可以用局部心肌損傷來解釋，因為其炎癥因子升高程度與心肌損傷標志物升高程度呈正相關性[16]。但在本研究中RF組和CB組均未發(fā)現(xiàn)這種相關性的存在。以往也有報道同本研究一樣證實冷凍球囊消融術(CB)后心肌損傷標志物升高程度高于導管射頻消融術(RF)，而炎癥因子水平低于或與RF沒有顯著差異[17]。所以說，炎癥因子水平與心肌損傷標志物水平并非存在一定相關性，這也符合本研究結果。可能原因，心肌損傷必然伴隨著炎癥因子的釋放，但當心肌損傷達到一定程度后心肌損傷標志物不會再繼續(xù)釋放，甚至有下降的趨勢，但炎癥反應還在繼續(xù)，還會伴隨著各種炎癥因子的不斷釋放。