賀興友 黃朝陽 王玉平

頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞是造成缺血性卒中及進展性或持久性認知功能障礙的重要原因[1]。在腦梗死病變初期，機體可通過新的側支循環(huán)代償，以緩解頸動脈狹窄所致的血流灌注減少。因此，缺血性卒中患者側支循環(huán)的建立對減輕其顱腦損傷程度及改善預后有重要作用[2-3]。目前，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者側支循環(huán)建立的影響因素尚未完全明確，有研究表明側支循環(huán)代償能力與腦血管狹窄程度、側支血管完整性等因素有關[4]。也有研究表明，血管腔內(nèi)徑等與側支循環(huán)代償?shù)男纬纱嬖陉P聯(lián)[5]。為進一步探討頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者早期代償途徑形成的影響因素，本研究對該類患者的臨床資料進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2016年2月至2018年3月貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者88例，其中男49例，女39例；年齡37～78歲，平均(62±11)歲；發(fā)病至CT血管成像(CTA)時間6～47 h，平均(29±8) h；腦梗死體積12～145 cm3，中位梗死體積68(35，89) cm3；頸內(nèi)動脈狹窄程度Ⅱ級26 例，Ⅲ級21 例，Ⅳ級24 例，Ⅴ級17例；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分18～28分，平均(24±5)分。根據(jù)區(qū)域軟腦膜評分(regional leptomeningeal score，rLMC)標準對側支循環(huán)開放程度進行評定，分為側支循環(huán)低度開放(<10分)組和高度開放(≥10分)組。低度開放組26例，其中男17例，女9例；年齡37～75歲，平均(63±7)歲。高度開放組62例，其中男32例，女30例；年齡42～78歲，平均(62±6)歲。兩組患者性別、年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者或其家屬簽署了知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者為首發(fā)腦梗死，且為單側血管病變和(或)單側梗死灶；年齡>18歲；滿足急性缺血性卒中診治指南中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死診斷標準[6]；經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診；伴明顯局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征；發(fā)病至入院時間<48 h；病例資料完整。排除標準：非頸內(nèi)動脈狹窄及其他顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞[6]；合并自身免疫性疾?。缓喜⒎莿用}粥樣硬化性腦血管疾??；腔隙性腦梗死等其他類型腦梗死；合并心、肝、腎、肺器質(zhì)性功能障礙；合并惡性腫瘤；合并心源性栓塞；對對比劑過敏；隨訪期內(nèi)死亡和失訪。

1.3 研究方法

記錄兩組患者基線及臨床資料并進行組間比較?；€資料包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、高脂血病、腦梗死家族史；臨床資料包括發(fā)病至CTA時間、頸內(nèi)動脈狹窄程度、腦梗死體積、NIHSS評分等。根據(jù)單因素分析結果進行側支循環(huán)高度開放的影響因素分析。

1.4 評價方法

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死發(fā)生年齡多為≥60歲，故將年齡以60歲作為分類標準[7]。煙酒史：近1年存在吸煙、飲酒行為，或已戒煙、戒酒但吸煙、飲酒5年以上。吸煙定義為平均吸煙≥1支/d，連續(xù)或累積吸煙≥6個月；飲酒定義為平均飲酒(乙醇)量≥40 g/d，連續(xù)或累積飲酒≥6個月。戒煙或戒酒不足1年者定義為吸煙或飲酒[8]。糖尿病、高血壓病、高脂血癥的評價參照中華醫(yī)學會制定的相關標準[9-10]。發(fā)病至CTA時間指患者入院時至進行頭頸部CTA檢查時的時段。

1.5 頸內(nèi)動脈狹窄程度的檢測及評價方法

所有患者于入院24 h內(nèi)完成頭頸部CTA檢查(飛利浦公司265層螺旋CT掃描儀，荷蘭)，采用系統(tǒng)自帶血管分析軟件重組頭頸部血管CTA圖，參照文獻[11]標準評定頸內(nèi)動脈狹窄程度，狹窄率<70%為輕度狹窄，狹窄率≥70%為重度狹窄。

1.6 腦梗死體積的評價方法

患者入院24 h采用荷蘭飛利浦公司Achiva 3.0 T超導型MRI掃描儀進行頭部MRI檢查，頭顱線圈，自顱頂掃描至顱底，設定層厚為6 mm，層間距1 mm，勾畫梗死灶范圍，測量梗死灶體積[12]。

1.7 側支循環(huán)開放程度的評估

入院24 h內(nèi)參照rLMC標準對側支循環(huán)開放程度進行評定[13]，共包含9個區(qū)域，即M1～M6區(qū)、基底節(jié)區(qū)、外側裂區(qū)與大腦前動脈區(qū)，以病變對側正常血流為參照。0分表示無側支血流，1分表示側支血流較對側正常血流少，2分表示側支血流與對側正常血流相同或多于對側正常血流，外側溝的軟腦膜動脈評分為0、2或4分，總分20分。<10分為側支循環(huán)低度開放，≥10分為側支循環(huán)高度開放。

1.8 隨訪及評價

患者出院3個月行門診隨訪，采用日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)[14-15]量表進行評價，包括軀體生活自理與工具性日常生活能力等維度，量表采用四級評分，滿分100分，得分越高，表示患者自理能力越好。完全殘疾：<20分，日常生活完全需依賴；重度障礙：21～40分，日常生活需較大幫助；中度障礙：41～60分，日常生活需幫助；輕度障礙：>60分，日常生活基本可自理。

1.9 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 基線資料比較

側支循環(huán)低度開放組患者合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥的比例高于高度開放組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；余基線資料的組間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 臨床資料比較

側支循環(huán)低度開放組NIHSS評分、梗死灶體積水平均高于高度開放組，頸內(nèi)動脈重度狹窄的比例低于高度開放組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；發(fā)病至CTA時間的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 側支循環(huán)高度開放的多因素Logistic回歸分析

以側支循環(huán)高度開放為因變量，以單因素分析中P<0.05的參數(shù)為自變量，由于高脂血癥與頸內(nèi)動脈重度狹窄等存在交互，經(jīng)變量篩選，將高血壓病、糖尿病、頸內(nèi)動脈重度狹窄進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，糖尿病是側支循環(huán)高度開放的危險因素，而頸內(nèi)動脈重度狹窄是側支循環(huán)高度開放的保護因素(均P<0.05)；高血壓病與側支循環(huán)開放程度無關(P>0.05)。見表3。

表1 兩組頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死側支循環(huán)不同開放程度患者的基線資料比較[例(%)]

表2 兩組頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死側支循環(huán)不同開放程度患者的臨床資料比較

注：CTA為CT血管成像，NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；a為t值，b為Z值，c為χ2值

表3 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死側支循環(huán)高度開放的多因素Logistic回歸分析

2.4 不同側支循環(huán)開放程度患者出院3個月ADL量表評分比較

側支循環(huán)低度開放組ADL量表評分低于高度開放組，組間差異有統(tǒng)計學意義[(51±15)分比(67±18)分，t=3.746，P<0.01]。

3 討論

有研究顯示，超過33%的腦梗死患者均伴不同程度顱內(nèi)動脈狹窄[16]。Iwasawa等[17]研究表明，頸內(nèi)動脈閉塞后腦缺血癥狀的發(fā)生及患者神經(jīng)功能障礙程度多取決于閉塞部位、閉塞程度及有效側支循環(huán)的建立。雙側頸內(nèi)動脈供血約占全腦血供的80%[18]，其狹窄或閉塞病變可引起顱內(nèi)動脈血流減少，顱內(nèi)灌注降低，而顱內(nèi)動脈側支循環(huán)的建立則直接對病變遠端動脈血供產(chǎn)生影響，是決定顱內(nèi)動脈血流重新分配的關鍵。頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞后，可通過前、后交通動脈代償或眼動脈、頸內(nèi)動脈吻合支等次級代償形式向腦缺血區(qū)域代償供血[19]。因此，側支循環(huán)開放程度與患者癥狀及預后存在緊密關聯(lián)。

側支循環(huán)的建立及其代償能力受諸多因素的影響，包括頸動脈狹窄程度、側支循環(huán)血管完整性、管腔內(nèi)徑等[20-21]。Martinon等[22]指出，糖尿病、高血壓病、高脂血癥可影響側支循環(huán)的形成。本研究側支循環(huán)低度開放組患者高血壓病、糖尿病、高脂血癥的比例高于高度開放組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，并且多因素Logistics回歸分析結果顯示，糖尿病是側支循環(huán)高度開放的危險因素，與文獻報道相符。也有研究表明，頸動脈狹窄程度對側支循環(huán)代償形成有重要影響，頸動脈狹窄程度越高，側支循環(huán)代償越好[23]。本研究側支循環(huán)低度開放組頸內(nèi)動脈重度狹窄的比例低于高度開放組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，多因素Logistics回歸分析結果提示，頸動脈重度狹窄為側支循環(huán)高度開放的保護因素(P<0.05)，與文獻研究結果一致[23-24]。側支循環(huán)代償良好的頸動脈狹窄患者其溶栓后再灌注情況好，不易出現(xiàn)梗死面積擴大，且神經(jīng)功能缺損相對輕微[25]。本研究結果顯示，側支循環(huán)低度開放組NIHSS評分、梗死灶體積水平均高于高度開放組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，提示急性腦梗死后，側支循環(huán)代償建立良好可穩(wěn)定腦血流量，減輕腦組織局部缺氧、缺血程度，縮小梗死灶體積。對神經(jīng)功能預后的觀察發(fā)現(xiàn)，不同側支循環(huán)開放程度患者出院3個月時ADL評分存在差異，即側支循環(huán)低度開放組ADL量表評分低于高度開放組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示良好的側支循環(huán)代償有助于改善臨床結局。

綜上所述，糖尿病和頸動脈狹窄程度均為影響頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者早期側支循環(huán)建立的影響因素，合并糖尿病者不利于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者良好側支循環(huán)的建立，而頸動脈重度狹窄有利于良好側支循環(huán)的建立。本研究樣本量較小，且未對側支循環(huán)代償程度與預后的相關性進行分析，因此，尚有待于大樣本或多中心的研究結果進行驗證。