葉 琴，惠 蔚，張佩英

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要特征是持續(xù)性氣流受限導(dǎo)致的肺功能下降，與肺及氣道的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，具體的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚［1-2］。COPD的常見癥狀包括呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)能力降低等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康。目前，已有大量研究表明肺康復(fù)訓(xùn)練可以提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，對(duì)患者的病情具有積極的改善作用［3-6］。肺康復(fù)訓(xùn)練是指針對(duì)COPD患者采取的以恢復(fù)患者機(jī)能為目的的康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸鍛煉、健康教育、營養(yǎng)指導(dǎo)和心理支持等［7-8］。然而，肺康復(fù)訓(xùn)練在具體實(shí)施過程中也存在一些問題，如患者出院后得不到及時(shí)有效的指導(dǎo)、不能按時(shí)服藥等，這些因素均對(duì)患者的健康造成了不利影響。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序不僅可以為患者提供疾病相關(guān)信息，而且對(duì)促進(jìn)患者的自我管理和健康教育，提髙其治療依從性等方面均有積極的作用［9-10］。目前，關(guān)于肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序方面的研究報(bào)道較少。COPD管家手機(jī)應(yīng)用程序是寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院為COPD患者定制的一種移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序，能夠記錄和持續(xù)監(jiān)測COPD患者的日常情況，并提供相應(yīng)指導(dǎo)。本研究擬通過研究肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合COPD管家手機(jī)應(yīng)用程序?qū)OPD患者肺功能和生活質(zhì)量等方面的影響，以期為COPD患者的家庭治療提供科學(xué)指導(dǎo)，從而改善患者的疾病癥狀和提高其生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月—2017年8月收治于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥科的COPD住院患者91例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能檢查符合2015年GOLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的COPD穩(wěn)定期患者；②具有一定的自主活動(dòng)能力；③現(xiàn)居住在上海市內(nèi)，有一定的交流、溝通能力，且對(duì)手機(jī)相關(guān)應(yīng)用程序具備一定的操作能力；④自愿參加本研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸系統(tǒng)及其他嚴(yán)重惡性疾?。ㄈ绾粑ソ?、肺癌和心血管疾病等）者。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=48）和對(duì)照組（n=43）。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、病程和吸煙狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 組織培訓(xùn) 研究團(tuán)隊(duì)由3名呼吸科醫(yī)師和6名呼吸科護(hù)士組成。其中，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)整體組織培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括研究對(duì)象的選擇、肺康復(fù)訓(xùn)練的方法、COPD管家應(yīng)用程序的使用和研究數(shù)據(jù)的采集等。在整個(gè)研究中，醫(yī)師承擔(dān)疾病咨詢、診治及后期隨訪等工作；護(hù)士主要負(fù)責(zé)相關(guān)資料的收集、COPD管家應(yīng)用程序的患者培訓(xùn)和后期隨訪聯(lián)系等工作。參與研究的患者及家屬由研究團(tuán)隊(duì)成員指導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練方法和COPD管家應(yīng)用程序的使用，保證患者掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法。

%%%%表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施

1.2.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練，包括呼吸鍛煉和運(yùn)動(dòng)鍛煉。（1）呼吸鍛煉。①縮唇呼吸。指導(dǎo)患者采取放松的姿勢坐好，雙手扶膝。用鼻子進(jìn)行吸氣，嘴呼氣，呼氣時(shí)嘴型類似吹蠟燭或氣球，慢慢呼出氣體，從而延長呼氣時(shí)間。②腹式呼吸。指導(dǎo)患者采取坐位或平臥位，用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌下降，腹部凸起；用口呼氣時(shí)，膈肌松弛，腹部凹入。兩種呼吸鍛煉每次分別持續(xù)5 min，每天練習(xí)3～4次。（2）運(yùn)動(dòng)鍛煉：運(yùn)動(dòng)方式為平地步行，每天至少步行30 min，每周至少步行4 d，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為患者感到中等強(qiáng)度的勞累為宜。整個(gè)肺康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)12周。期間，護(hù)士每2～3周對(duì)患者進(jìn)行1次電話回訪，詢問并指導(dǎo)患者完成肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用COPD管家手機(jī)應(yīng)用程序。（1）COPD管家手機(jī)應(yīng)用程序的內(nèi)容。整個(gè)應(yīng)用程序包括主頁、課堂和我的3個(gè)模塊。①“主頁”模塊包括量表（CAT量表、抑郁量表和焦慮量表）（每周填寫1次），服藥記錄（可添加用藥及相應(yīng)的服藥記錄）及不適癥狀記錄（記錄主要不適癥狀發(fā)生情況，包括咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后癥狀加重、腹脹等）。②“課堂”模塊主要分為專家講堂（講解慢阻肺的臨床癥狀及相應(yīng)管理，包括呼吸鍛煉的相關(guān)視頻教程）、用藥教程（COPD一些常用藥物的使用方法介紹，如硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑及賽托溴銨粉霧劑的使用方法等）和健康知識(shí)（針對(duì)COPD的健康措施宣教，如戒煙、如何吸氧、治療注意事項(xiàng)及治療效果的常規(guī)評(píng)價(jià)方法等）。③“我的”模塊包括個(gè)人信息及提醒設(shè)置。其中，個(gè)人信息包括姓名、性別、出生日期、身高和體質(zhì)量等；提醒設(shè)置主要為服藥提醒。（2）COPD管家手機(jī)應(yīng)用程序的使用?；颊呷朐汉笾笇?dǎo)其下載COPD管家，并指導(dǎo)患者及家屬熟練使用各模塊功能，確保患者在家中可以正常使用。在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的12周內(nèi)，為了保證老年患者使用APP的依從性、記錄的準(zhǔn)確性等，護(hù)士每2～3周進(jìn)行1次電話回訪，詢問并指導(dǎo)患者完成肺康復(fù)訓(xùn)練和相關(guān)信息的在線記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能：采用肺功能儀測定用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）和 FEV1/FVC。②運(yùn)動(dòng)能力：采用6分鐘步行試驗(yàn) （6 minute walking test，6MWT）測定患者6 min內(nèi)步行的最大距離，根據(jù)患者自身的情況，允許患者測試中停下來休息，其測定結(jié)果也可以較準(zhǔn)確地反映患者的日?；顒?dòng)能力。③生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷（St.George's Respiratory Questionnaire,SGRQ）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷主要內(nèi)容包括呼吸癥狀、活動(dòng)能力和疾病影響3部分；總分值等于各部分分值之和，分值范圍為0～100分，分值越低，表明患者的生活質(zhì)量越好。分別于兩組患者出院前和出院后第3個(gè)月來院復(fù)查時(shí)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的測定和問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人錄入和復(fù)核的方法將數(shù)據(jù)錄入Excel，運(yùn)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前及干預(yù)12周后，兩組患者的FEV1、FVC和FEV1/FVC比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 兩組患者肺功能比較

表2 兩組患者肺功能比較

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2.2 兩組患者干預(yù)前后6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果比較 干預(yù)前，兩組患者的6MWT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；干預(yù)12周后，觀察組6MWT顯著增加，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P%<0.01）。詳見表3。

表 3 兩組患者 6MWT結(jié)果比較 （m，

表 3 兩組患者 6MWT結(jié)果比較 （m，

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2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者的癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分、影響評(píng)分和總平均分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，觀察組患者的癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分、影響評(píng)分和總平均分均低于對(duì)照組（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后呼吸問卷（SGRQ）得分比較

表4 兩組患者干預(yù)前后呼吸問卷（SGRQ）得分比較

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3 討論

3.1 家庭肺康復(fù)對(duì)COPD患者康復(fù)的意義 由于氣道結(jié)構(gòu)重構(gòu)、阻塞性肺氣腫，COPD患者的肺功能明顯下降，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難、生活質(zhì)量降低。因此，研究如何提高COPD患者的生活質(zhì)量、減少疾病的急性加重、降低死亡率等具有重要的社會(huì)意義和臨床價(jià)值。近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)研究均表明，家庭肺康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)COPD患者運(yùn)動(dòng)能力提高，改善呼吸困難等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)COPD患者的康復(fù)具有積極作用［11-13］。與醫(yī)院肺康復(fù)訓(xùn)練相比，家庭肺康復(fù)可以幫助患者在家中進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，更具便捷性，已成為肺康復(fù)發(fā)展的新趨勢。然而，家庭肺康復(fù)訓(xùn)練仍然存在許多不足，如患者在家中缺乏有效的指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高和對(duì)自身疾病的管理有待完善等［7,14-15］。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療在COPD患者管理中的應(yīng)用 目前，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序在慢性疾病管理和康復(fù)等方面取得了良好效果。在COPD研究方面，澳大利亞學(xué)者通過指導(dǎo)COPD患者使用家庭監(jiān)測系統(tǒng)記錄其癥狀（呼吸困難、咳嗽、痰液顏色和痰液量），醫(yī)護(hù)人員可通過患者反饋的數(shù)據(jù)在疾病急性加重早期對(duì)患者進(jìn)行診斷與治療［16］。我國香港學(xué)者采用遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)（the ASTRI telecare system,ATS）幫助患者監(jiān)測血氧飽和度和呼吸頻率等，通過設(shè)置藥物和呼吸鍛煉提醒功能，幫助患者進(jìn)行疾病管理，從而改善其疾病狀況［17］。大量研究表明，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序可以提升COPD患者的自我管理水平、改善運(yùn)動(dòng)相關(guān)能力及提高患者治療的依從性。本研究選取91例穩(wěn)定期COPD患者，通過評(píng)價(jià)其肺功能、6MWT和生活質(zhì)量對(duì)家庭肺康復(fù)聯(lián)合移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序在穩(wěn)定期COPD患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，旨在改善穩(wěn)定期COPD患者的肺康復(fù)效果，以期為COPD患者的家庭治療提供指導(dǎo)。

3.3 家庭肺康復(fù)聯(lián)合移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序?qū)OPD患者的影響

3.3.1 對(duì)患者肺功能的影響尚不顯著 表2顯示，干預(yù)前和干預(yù)12周后，觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)雖優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。究其原因，可能是因?yàn)槎唐诘母深A(yù)治療難以有效改變患者的呼吸功能。但從兩組患者生活質(zhì)量癥狀評(píng)分維度的比較來看，干預(yù)12周后，觀察組患者的癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明干預(yù)治療對(duì)COPD患者的肺功能在一定程度上是有益的。

3.3.2 有利于促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)能力 本研究采用6MWT來測評(píng)患者的運(yùn)動(dòng)能力。表3顯示，干預(yù)前后，對(duì)照組患者的平均6MWT分別為（282.36±52.36）m和（300.05±54.28）m， 觀察組患者為 （290.07±58.69）m和（338.56±55.62）m。觀察組患者的6MWT較干預(yù)前顯著提高（P<0.05），且高于同期對(duì)照組患者，對(duì)照組患者的6MWT改善則不明顯。研究結(jié)果說明手機(jī)APP輔助式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。這可能是因?yàn)槭謾C(jī)APP提高了患者的運(yùn)動(dòng)自覺性和依從性，進(jìn)而改善了患者的運(yùn)動(dòng)能力。

3.3.3 有助于改善患者的生活質(zhì)量 本研究采用SGRQ分別從癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分和影響評(píng)分來評(píng)價(jià)患者的整體生活質(zhì)量。表4顯示，干預(yù)后，對(duì)照組患者的各項(xiàng)評(píng)分和總平均分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）?；顒?dòng)后氣短是大多數(shù)COPD患者存在的癥狀。此次研究中，患者以“活動(dòng)時(shí)感受到氣短”的癥狀最為突出。觀察組患者的癥狀評(píng)分較干預(yù)前變化幅度較大，其癥狀改善的主要表現(xiàn)為：活動(dòng)性呼吸困難狀況的改善、咳嗽咳痰等癥狀的減輕?？赡苡捎陂L期的健康指導(dǎo)和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使患者的呼吸肌功能增強(qiáng)，進(jìn)而呼吸困難癥狀有所緩解。隨著疾病的進(jìn)展，患者的活動(dòng)功能和心理都會(huì)受到較大影響，表現(xiàn)為過分擔(dān)憂自己的呼吸狀況。在活動(dòng)方面，患者的強(qiáng)體力活動(dòng)受影響程度較大，而日?；顒?dòng)（主要指打掃衛(wèi)生、洗漱和穿衣服等）基本不受影響。經(jīng)過適當(dāng)干預(yù)，患者的活動(dòng)功能和心理影響都有一定程度的好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

COPD是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的不同程度下降。研究結(jié)果提示，家庭肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序比單獨(dú)家庭肺康復(fù)訓(xùn)練更有助于改善COPD穩(wěn)定期患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。但由于目前對(duì)家庭肺康復(fù)訓(xùn)練的方法和相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)用程序的應(yīng)用尚無統(tǒng)一的規(guī)定，因此該模式仍有待于進(jìn)一步探索。