張洪濤 邱業(yè)銀 陳家裕 呂彥屏 張莉華 楊應(yīng)萍

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬 （珠海）醫(yī)院，廣東珠海 519100

循證護(hù)理（evidence based nursing，EBN）是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合獲取證據(jù)作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過(guò)程[1]。INS(美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）制訂的《靜脈輸液實(shí)踐指南和標(biāo)準(zhǔn)》要求靜脈輸液時(shí)間超過(guò)4h 需留置靜脈留置針，封管液體選擇為肝素鹽水和生理鹽水。有關(guān)肝素鹽水、生理鹽水封管的效果和安全性的Meta 分析[2]顯示：兩種封管方法在靜脈留置針留置時(shí)間、靜脈炎發(fā)生率及平均封管時(shí)間方面無(wú)差異，但肝素鈉封管會(huì)增加出血和蕁麻疹等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在外科患者封管中，多采用生理鹽水作為封管液進(jìn)行封管，有文獻(xiàn)研究報(bào)導(dǎo)了采用原液封管的方法。本研究運(yùn)用循證護(hù)理的方法為外科成年患者使用原液封管的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2016 年12 月我院骨科、普外科和泌尿外科的442 例患者為研究對(duì)象，排除凝血功能障礙、心功能不全及最后一組補(bǔ)液為高滲等刺激性液體的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組230 例采用原液封管，其中男152 例，女78 例，骨科患者99 例，普外科45 例，泌尿外科86 例；患者平均年齡（47.0±5.0）歲；平均住院時(shí)間（15±4）d；一級(jí)護(hù)理92 例，二級(jí)護(hù)理80 例，三級(jí)護(hù)理58 例。對(duì)照組212 例采用生理鹽水封管，其中男128 例，女83 例，骨科患者83 例，普外科52 例，泌尿外科77 例；患者平均年齡（42±7）歲；平均住院時(shí)間（13±7）d；一級(jí)護(hù)理83 例，二級(jí)護(hù)理75 例，三級(jí)護(hù)理54 例。兩組患者性別、年齡、住院時(shí)間及級(jí)別護(hù)理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

兩組均采用BD 公司生產(chǎn)的22G 留置針，3M透明敷貼。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，納入實(shí)驗(yàn)研究的患者均知曉研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 循證方法

1.2.1 明確本研究需要解決的問(wèn)題 對(duì)于留置靜脈留置針的患者，常規(guī)用肝素鹽水和生理鹽水封管，而外科患者多受手術(shù)的影響，常采用生理鹽水封管。根據(jù)生理鹽水封管原理，在臨床中產(chǎn)生以下問(wèn)題：（1）是否可以用輸液器內(nèi)滴注的藥物原液封管代替生理鹽水封管?（2）采用滴注的原液封管時(shí)如何操作?

1.2.2 收集并列出證據(jù) 圍繞循證問(wèn)題，我們進(jìn)行文獻(xiàn)檢索查找國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尋找證據(jù)，數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)，檢索主詞：“靜脈留置針”“封管”“原液”檢索范圍：全文，檢索時(shí)間：1990 年后，文獻(xiàn)管理：EndnoteX7。

1.2.3 評(píng)估證據(jù) （1）縮小評(píng)估范圍：檢索出31篇相關(guān)中文題錄，逐一瀏覽并分類。根據(jù)題錄找出與原液封管相關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)，將范圍縮小在原液封管這一問(wèn)題上。（2）篩選出密切相關(guān)的文獻(xiàn)：對(duì)收集到的文獻(xiàn)逐條閱讀摘要，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)級(jí)，僅保留與本研究密切相關(guān)的文獻(xiàn)8 篇。（3）批判性閱讀全文：在對(duì)所收集到的全文進(jìn)行閱讀，注重以下幾方面內(nèi)容：①是否應(yīng)用隨機(jī)方法；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④基線是否可比；⑤其它偏倚，評(píng)價(jià)RCT 的方法學(xué)質(zhì)量。有2 篇論文是原液封管和肝素鹽水封管效果的對(duì)比，3 篇是原液封管和生理鹽水封管效果的對(duì)比；有2 篇的封管方法是快速滴注原液，4 篇是加壓原液封管。結(jié)果證明采用輸液器內(nèi)滴注的輸液原液封管在保持靜脈通路通暢和留置時(shí)間方面是有效和有價(jià)值的，將這些選為證據(jù)。（4）使用證據(jù)：將收集的證據(jù)，結(jié)合臨床，整理歸納成指導(dǎo)實(shí)踐的方法。

1.3 循證結(jié)果

1.3.1 采用輸注原液封管方法的可行性分析 傳統(tǒng)的常用封管方法是使用生理鹽水或者肝素稀釋液進(jìn)行留置針?lè)夤?，注射封管液時(shí)形成的壓力防止血液反流而堵塞留置針的針管[3]。擠壓莫菲氏滴管法是通過(guò)擠壓力使滴管以下的輸液系統(tǒng)內(nèi)形成正壓而起到封管的效果。在輸液將完成時(shí)，使輸液瓶?jī)?nèi)剩余的少量液體進(jìn)入莫菲氏滴管內(nèi)使其容量達(dá)2/3 以上，再反折滴管上端，擠壓滴管不松開(kāi)手，使整個(gè)留置針被液體充盈而成為正壓狀態(tài)，達(dá)到封管效果[4]。而原液加速輸注封管法是單純運(yùn)用滴入的液體重力，使液體快速進(jìn)入留置針內(nèi)從而形成正壓起到封管的作用[3]。

1.3.2 封管時(shí)輸注原液的選擇 封管液是在輸液完成后向靜脈通道內(nèi)注入一定量的液體防止管道堵塞，保持再次輸液通暢的主要因素[5]。臨床進(jìn)行輸液中，大多數(shù)藥物是采用生理鹽水作為溶媒，生理鹽水能維持細(xì)胞內(nèi)外液的容量和滲透壓，可預(yù)防血栓的形成。存留在留置針管內(nèi)的少量封管液不會(huì)引起血液pH 和滲透壓的改變，對(duì)局部血管只有較小或沒(méi)有刺激，封管效果較好[6-7]。有研究顯示，應(yīng)用敏感抗生素封管能起到有效抑茵效果，減少靜脈炎的發(fā)生[8]。最后一組補(bǔ)液為硝酸甘油等血管活性藥物、呼吸興奮劑、20%甘露醇或10%氯化鉀等強(qiáng)刺激或高滲的液體不建議使用原液封管，心功能?chē)?yán)重不全等須嚴(yán)格控制輸液速度的患者也不適宜用原液封管[4]。最后輸注的高滲液體明顯增加封管后堵管及靜脈炎的發(fā)生率[9]。

1.3.3 封管方法的選擇 （1）快速滴注原液封管：當(dāng)次靜脈輸液將完成時(shí)，打開(kāi)輸液調(diào)節(jié)器，使液體快速滴入30 ～40s(滴速約100 滴/min 左右)，然后迅速夾閉留置針上的夾子，封管完成[3，10]，最后拔除輸液管。（2）加壓原液正壓封管：輸液將完成時(shí)，將留置針延長(zhǎng)管上的小夾子移至靠近針管一端。再使液體充滿莫菲氏滴管2/3 以上。一只手將莫菲氏滴管上端反折，將滴管置于手掌心，用力擠壓，使滴管內(nèi)的液體持續(xù)進(jìn)入留置針內(nèi)形成正壓，擠壓結(jié)束迅速夾閉留置針延長(zhǎng)管上的小夾子，封管結(jié)束[4、6、11-12]，最后拔除輸液管。（3）根據(jù)以上證據(jù)方法，結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)操作經(jīng)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組封管方法：輸液將完成時(shí)，拔出肝素帽內(nèi)的輸液器針頭約2/3（無(wú)針接頭不用此步驟），并將留置針延長(zhǎng)管上的開(kāi)關(guān)調(diào)至距留置針頭1 ～2cm；全速快滴液體約2 ～3s，再充滿莫菲氏滴管2/3 以上，一只手將莫菲氏滴管上端阻斷，并將莫菲氏滴管置于手心并用力擠壓，使滴管內(nèi)的液體快速進(jìn)入留置針內(nèi)形成正壓，擠壓結(jié)束迅速夾閉開(kāi)關(guān)。夾管于針頭部1 ～2cm 處，堵管發(fā)生率明顯低于其他部位[13]。見(jiàn)無(wú)回血后拔除輸液器，封管結(jié)束。（4）對(duì)照組封管方法：輸液即將結(jié)束時(shí)，將肝素帽內(nèi)的頭皮針向外拔2/3（無(wú)針接頭不需此操作），將裝有5mL 生理鹽水的注射器注入3 ～5mL，在注射器內(nèi)剩0.5 ～1mL 生理鹽水時(shí)，正壓狀態(tài)下左手在距留置針頭約1 ～2cm 處夾管，封管結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)留置針留置時(shí)間的影響比較

實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)原液封管在降低靜脈留置針的堵管率和延長(zhǎng)留置時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者對(duì)留置針留置時(shí)間的影響比較（，d）

表1 兩組患者對(duì)留置針留置時(shí)間的影響比較（，d）

組別 n 留置時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 230 3.18±0.87對(duì)照組 212 3.43±0.91 t 1.631 P＞0.05

2.2 兩組患者發(fā)生靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)比較

在留置針留置期間靜脈炎發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)分析中，原液封管和常規(guī)方法封管在留置針期間發(fā)生靜脈炎的情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者發(fā)生靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)比較[n（%）]

2.3 原液封管節(jié)省操作耗時(shí)

原液封管和生理鹽水封管，在封管操作所花費(fèi)時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者滿意度比較

原液封管能減少耗材和節(jié)約成本，較少操作耗時(shí)，其滿意度高于常規(guī)方法封管的患者。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)關(guān)于留置針原液封管技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但都有一定差異，也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。運(yùn)用循證方法，以臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。我們查閱文獻(xiàn)資料并科學(xué)的評(píng)價(jià)，設(shè)定合理方法，在外科患者靜脈留置針?lè)夤軙r(shí)采用原液封管，深入細(xì)致地開(kāi)展護(hù)理活動(dòng)。

表3 兩組所需時(shí)間比較（，s）

表3 兩組所需時(shí)間比較（，s）

組別 n 封管操作耗時(shí)實(shí)驗(yàn)組 230 58.15±6.34對(duì)照組 212 121.03±5.48 t 10.237 P＜0.05

表4 兩組患者滿意度比較（，分）

表4 兩組患者滿意度比較（，分）

組別 n 滿意度得分實(shí)驗(yàn)組 230 98.47±3.24對(duì)照組 212 90.21±2.04 t 18.352 P＜0.05

3.1 原液封管對(duì)留置針留置的影響

2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出目前沒(méi)有明確的證據(jù)表明，外周靜脈導(dǎo)管在72 ～96h 之內(nèi)一定要拔出，只要患者不出現(xiàn)并發(fā)癥且導(dǎo)管功能良好，便可以留置。在留置針留置時(shí)間上，原液與生理鹽水兩種封管方法對(duì)導(dǎo)管留置時(shí)間無(wú)明顯差異。靜脈炎發(fā)生的情況，兩者也沒(méi)有明顯差異。原液封管不會(huì)增加留置針的堵管和增加穿刺，不會(huì)增加患者的穿刺痛苦和留置針費(fèi)用。

3.2 原液封管降低操作耗時(shí)

使用生理鹽水封管，在護(hù)士發(fā)現(xiàn)液體滴注完畢，需要配置封管液，再到病房進(jìn)行封管操作。原液封管可以及時(shí)進(jìn)行封管操作，明顯減少了護(hù)士的工作量，提高工作效率。

3.3 原液封管提高患者的滿意度

采取原液封管的方法，護(hù)士可以立即進(jìn)行封管操作，無(wú)需再準(zhǔn)備封管液體，減少了患者等待的時(shí)間，避免在此過(guò)程中出現(xiàn)血液回流到輸液管的現(xiàn)象，避免患者的焦慮及恐懼情緒，提高患者的滿意度。

3.4 原液封管減少職業(yè)暴露及感染的風(fēng)險(xiǎn)

原液封管可減少抽吸液體、斷開(kāi)輸液導(dǎo)管及連接封管注射器等環(huán)節(jié)，減少醫(yī)院感染和職業(yè)暴露可能發(fā)生的環(huán)節(jié)，使護(hù)士及患者更安全。

3.5 原液封管可節(jié)約成本

生理鹽水常規(guī)封管，需要使用注射器及藥液，如果使用獨(dú)立的封管液費(fèi)用更高，采用原液封管可節(jié)約成本，降低醫(yī)療成本和費(fèi)用。開(kāi)展循證護(hù)理，在臨床實(shí)踐中運(yùn)用原液封管的方法取得了較好的效果，提高護(hù)理工作效率，也促進(jìn)了專業(yè)知識(shí)的更新。采用原液封管時(shí)，對(duì)技術(shù)要求較高，需要熟練掌握技術(shù)，手法要嫻熟，動(dòng)作協(xié)調(diào)。本研究局限于外科患者的實(shí)踐，內(nèi)科及其他患者由于年齡結(jié)構(gòu)不同，血管情況也有不同，原液封管在內(nèi)科患者的臨床應(yīng)用效果未知，下一步將開(kāi)展該方面的研究。