楊 叢 林振中 林木墩

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕尾 516600

急性腦梗死屬于腦血管疾病的一種，同樣具有高致殘率和高死亡率的特征。發(fā)病時，患者病情急促，突然出現(xiàn)腦供血不足的現(xiàn)象，一旦治療診治不及時或方案效果欠佳，極有可能加重病情，嚴重甚至在短時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷不醒或死亡[1]。而梗死癥狀的出現(xiàn)與患者腦內(nèi)血流動力學異常有直接的關(guān)系，當腦內(nèi)血流量減少時，造成局部組織出現(xiàn)缺血甚至壞死的表現(xiàn)，進而影響神經(jīng)細胞及腦組織的功能[2]。目前，臨床主要采用溶栓及取栓方法對患者進行治療。其中溶栓方法包含多種，如靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓。本研究選取96 例急性腦梗死患者分兩組給予不同方案，結(jié)合實驗數(shù)據(jù)明機械取栓治療方案的應(yīng)用優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取96 例 于2017 年7 月～2018 年7 月 收治的急性腦梗死患者，將其按照隨機數(shù)字表法分組，48 例患者實施機械取栓治療，該組設(shè)定為觀察組，其中男32 例，女16 例，年齡43 ～ 79 歲，平均（59.7±0.3）歲，發(fā)病時間1 ～ 8h，平均（3.48±0.61）h， 48 例患者實施動靜脈聯(lián)合溶栓治療，該組設(shè)定為對照組，其中男30 例，女18 例，發(fā)病時間1 ～7h，平 均（3.39±0.58）h，年 齡44 ～80 歲，平 均（59.8±0.4）歲，兩組一般資料比較，數(shù)據(jù)組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均屬于初次發(fā)病；均經(jīng)頭顱CT、頭顱磁共振及腦血管造影檢查，結(jié)合臨床癥狀確診為急性大面積腦梗死，且NIHSS 評分＞7 分，且均符合2016 年版《中國急性期缺血性腦卒中診治指南》中對急性腦梗死的定義；所有患者及其家屬均對本次及性腦梗死疾病治療實驗知情，且簽訂知情同意書；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：心肝腎臟器腫瘤疾病者；精神疾病者；全身感染性疾病者；3 個月內(nèi)進行顱內(nèi)手術(shù)治療者；發(fā)病時間超過8h 者。

1.3 方法

對照組實施動靜脈聯(lián)合溶栓治療，首先對該組每位患者實施靜脈溶栓治療，具體方法是：取注射液用的尿激酶（遼寧天龍藥業(yè)有限公 司，H21023283）100 萬U+l0.9% 氯 化 鈉 注 射液（100mL）進行靜脈溶栓，靜脈滴注時間控制1h。其次實施動脈溶栓治療，具體方法是：利用10mL 1.0% 利多卡因（海南天煌制藥有限公司，H20059925）局麻處理后，按照改良Seldinger 穿刺法于患者右側(cè)股動脈處穿刺，同時置入6F 動脈鞘，將3000U 肝素（齊魯制藥有限公司，H20030429）泵入后，在導絲的引導下，將6F 指引導管置入其中，推引導管頭至病變動脈，造影對病變位置進行準確確定后，泵入10 萬U 尿激酶，期間每隔10min對患者進行1 次造影檢查，泵注速度控制在每小時1 萬U[3]。最后，將導管從患者體內(nèi)取出，無菌下對切口包扎。

觀察組實施機械取栓治療，具體方法是，先對該組每位患者進行局麻處理，即取10mL 1.0%利多卡因完成操作，于右側(cè)股動脈將動脈鞘置入，注射3000U 肝素，推引導管頭至病變處，利用導絲將導管置入，延伸導管頭部并放入SolitaireFR 支架，撤回導管，并使支架處于血栓處。造影檢查后將操作的支架撤回，完成后將血栓即可取出。需要注意的是：撤出支架，需回抽患者血液（30mL），造影檢查取栓后的血流，觀察患者的具體情況，避免血栓脫落進入腦動脈。對兩組患者進行溶栓治療后2h，密切觀察，如果無其他異常情況發(fā)生，可行MRI 頭顱檢查，無腦出血發(fā)生，讓患者服用300mg 阿司匹林腸溶片1 次/d，服藥10d 后將劑量改成100mg/d，長期口服控制病情。

1.4 觀察指標

治療效果,痊愈：兩組實施不同方案后，患者臨床癥狀：頭暈、頭痛、等癥狀全部消失、Barthel指數(shù)超過90 分，NIHSS 評分與治療前相比降低幅度范圍：91%～100%；顯效：患者臨床癥狀明顯改善，NIHSS 評分降低幅度范圍：46%～90%，Barthel 指數(shù)：71 ～90 分，有效：治療后，患者臨床癥狀與治療前相比有所緩解，Barthel 指數(shù)和NIHSS評分均有所變化；無效：患者與治療前相比，各項臨床癥狀無變化甚至加重，NIHSS 評分和Barthel指數(shù)與治療前相比變化幅度小[4]。

臨床指標，NIHSS 評分：具體評估患者意識水平、面癱、感覺及語言的恢復情況，評分與恢復效果成反比。Barthel 指數(shù)：具體評估項目包括穿衣、進食、上床、洗澡、平地行走等情況，滿分100 分，得分與日常生活活動能力成正比。

其他指標：血管再通率、24h 顱內(nèi)出血率及隨訪3 個月內(nèi)病死率。

1.5 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS20.0 軟件統(tǒng)一錄入并分析數(shù)據(jù)，檢驗水準α=0.05。計量資料如患者平均年齡、平均發(fā)病時間等以（）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間分別采用t 和χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較

觀察組治療后不同時間段的各項指標均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組和對照組的治療總有效率分別為97.92%、81.26%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血管再通率、24h顱內(nèi)出血率及隨訪3個月內(nèi)病死率比較

兩組血管再通率、24h 顱內(nèi)出血率、3 個月內(nèi)病死率對比，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

截至目前，臨床對急性腦梗死的發(fā)病機制尚無明確界定，其病因比較復雜，初步研究，病變的發(fā)生與長期吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等有密切的關(guān)系[5-7]。由于患者腦血供突然中斷導致腦組織壞死，促使血管內(nèi)血栓形成，阻塞血管，進而引發(fā)腦功能損傷等情況，最終造成患者出現(xiàn)腦組織缺血缺氧、腦水腫等[8]。目前，臨床治療的原則是盡快恢復腦組織的血流灌注，改善血流，實現(xiàn)血管再通，緩解腦組織缺血缺氧狀態(tài)、清除其他損傷，加快恢復腦細胞功能，降低致死率和致殘率。

表1 兩組治療前后的NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較

組別 n NIHSS評分（分） Barthel指數(shù)治療前 治療1周 治療2周 治療前 治療1周 治療2周觀察組 48 10.871±0.292 6.028±0.345 3.548±0.185 56.821±1.297 65.519±0.345 78.794±0.256對照組 48 10.921±0.314 8.496±0.277 4.983±0.251 57.493±1.361 59.148±0.671 62.418±0.124 t 0.519 9.822 11.089 0.326 11.417 19.761 P 0.057 0.000 0.000 0.064 0.000 0.000

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

表3 兩組血管再通率、24h顱內(nèi)出血率及隨訪3個月內(nèi)病死率比較[n（%）]

動靜脈溶栓治療，其中靜脈溶栓治療，主要通過外周靜脈注入溶栓藥物，經(jīng)患者體內(nèi)循環(huán)達到溶栓的效果[9]。靜脈溶栓治療雖然能夠達到一定的溶栓效果，但是由于藥物經(jīng)體內(nèi)循環(huán)后濃度會有所降低，難免會影響總體效果。而動脈溶栓治療，是將藥物直接作用于患者動脈系統(tǒng)內(nèi)，相比靜脈溶栓治療而言，其溶栓效果更高一些[10]。但也存在作用范圍相對較小的不足之處。實驗對對照組患者實施動靜脈溶栓治療，結(jié)合了兩種溶栓治療的優(yōu)勢，不但達到一定的溶栓效果，而且對改善患者臨床癥狀也有非常顯著的作用[11]。機械取栓術(shù)是一種新型介入取栓治療方法，其應(yīng)用優(yōu)勢主要表現(xiàn)在兩大方面：一方面，血管開通率比較高；另一方面，治療期間對患者的創(chuàng)傷比較小，恢復時間短，能夠及早地促使患者得到血流灌注，改善微循環(huán)[12-13]。治療時，主要利用介入技術(shù)，將血管內(nèi)的血栓取出，快速去除患者的栓子，促進血管再通。其原理表現(xiàn)在：通過股動脈穿刺，將取栓的器械通過患者血管內(nèi)推送至血管閉塞的位置，促使血管再通。此方法能夠讓90%以上的血管再通[14]。此外，有研究顯示，若方案實施的時間較早，對降低致殘率和病死率也有積極的影響。結(jié)合研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率（97.92%）較對照組的總有效率（81.26%）顯著高（P ＜0.05）。觀察組治療后不同時間段的各項指標（NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)）均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。提示機械取栓治療急性腦梗死能夠盡快改善患者的臨床癥狀，恢復機體功能，并改善日常生活活動能力。結(jié)果與肖文等[15]研究結(jié)果基本相似。此外，觀察組和對照組的血管再通率分別為97.92%、83.33%，24h 顱內(nèi)出血率分別為2.08%、14.58%，3 個月內(nèi)病死率分別為2.08%、10.42%（P＜0.05）。此外，由于機械取栓是近年來新型的一種介入技術(shù)，操作過程中對造影設(shè)備的要求比較高，且程序比較復雜，因此，務(wù)必要求操作者能夠熟練掌握技術(shù)，這樣才能降低治療風險。

綜上，與其他治療方案相比，對于大血管梗塞引起的大面積腦梗塞，機械取栓治療急性腦梗死取得了更顯著的效果。此方案既能有效改善患者血管再通率，又能提升治療總有效率，遠近期療效均比較好，故方案推廣意義顯著。