徐維華 張 強(qiáng)

山東省蓬萊市人民醫(yī)院外四科，山東蓬萊 265600

急性胰腺炎是由多種炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放引起的胰腺炎癥性疾病，疾病譜很廣，輕度患者在幾天內(nèi)康復(fù)，20%的急性胰腺炎患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其病情發(fā)展迅速且復(fù)雜多變，后期可發(fā)生胰腺壞死組織感染、膿毒癥、多器官功能衰竭綜合征，預(yù)后差，病死率高，具有10%～30%的死亡率和各種并發(fā)癥需要緊急治療[1-2]。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流可體外引流大量炎性介質(zhì)、酶和毒性代謝產(chǎn)物，從而減少對腹膜后神經(jīng)叢的刺激和胰腺水腫，提高療效，故已成為治療重癥胰腺炎的重要手段[3-4]。早期經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合早期抗生素應(yīng)用可減少炎癥介質(zhì)的釋放和促進(jìn)感染的恢復(fù)[5]。本研究采用回顧性研究方法，對比分析優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與直接開腹手術(shù)引流治療合并胰腺壞死組織感染的SAP 患者的臨床療效，旨在探討優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的臨床價值，以期為后續(xù)同類患者的治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年6 月筆者所在醫(yī)院普通外科收治的合并胰腺壞死組織感染的SAP患者107 例，其中男59 例，女48 例，年齡18 ～75歲，平均（47.9±12.8）歲，根據(jù)治療方法分為觀察組46 例（采用優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)）和對照組61例（采用開腹胰腺壞死組織清除術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組提出的重癥急性胰腺炎診治原則草案中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并胰腺壞死組織感染[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)性心肺疾??；（2）合并凝血障礙；（3）必須早期接受由多器官功能障礙引起的腹部高壓手術(shù)治療患者。兩組患者性別、年齡、病因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 治療方法

對照組根據(jù)開腹探查情況，采用開腹胰腺壞死組織清除術(shù)，盡可能去除腹膜后壞死組織和滲出物，并在胰周及腹膜后放置導(dǎo)管進(jìn)行引流[7]。觀察組采用優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)[8]。根據(jù)局部麻醉后超聲定位及超聲輔助下經(jīng)皮穿刺的結(jié)果，選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑置入引流管，在超聲引導(dǎo)下確保導(dǎo)管放置良好，立即抽盡液狀的壞死組織，將提取物送常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)檢查。拔管標(biāo)準(zhǔn)為：（1）引流＜10mL/d，影像學(xué)檢查顯示液體暗區(qū)消失；（2）拔管前根據(jù)引流液排除腹腔感染。

1.3 評價指標(biāo)

觀察兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況，包括白細(xì)胞計數(shù)、血清淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、血鈣等。記錄兩組住院時間、治療后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。并發(fā)癥主要包括胰瘺、腸瘺、胰周出血、術(shù)后殘余膿腫等。

1.4 療效評估

觀察兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀消失，各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查胰腺恢復(fù)良好。好轉(zhuǎn):癥狀、體征緩解，部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)尚未恢復(fù)正常，合并癥無感染、假性囊腫等未完全治愈。無效:臨床癥狀無緩解或持續(xù)惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，各組進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

治療前兩組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、血鈣比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白水平明顯降低，血鈣水平明顯升高，且觀察組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白水平及明顯低于對照組，血鈣水平明顯高于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3 ～ 4。

3 討論

急性胰腺炎是胰腺常見的炎癥性疾病，可累及周圍組織或遠(yuǎn)處器官，發(fā)病率高，直接開腹手術(shù)引流創(chuàng)傷大，可增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[9-10]。本研究觀察組采用優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)有明顯的臨床療效，可改善患者預(yù)后。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

項(xiàng)目 觀察組（n=46） 對照組（n=61） t P白細(xì)胞計數(shù)（x ± s，×109/L）治療前 15.07±4.70 15.24±4.84 1.481 0.139 治療后 7.09±1.16a 8.50±2.08a 4.617 0.031血淀粉酶（x ± s，U/L） 治療前 703.31±61.82 78.81±59.39 0.581 0.561 治療后 74.35±11.61a 87.80±12.61 8.435 0.000 CRP（x ± s，mg/L）治療前 38.83±4.31 39.52±4.15 0.076 0.782治療后 15.03±2.19a 21.61±3.61a 8.154 0.000血鈣（x ± s，mol/L） 治療前 1.89±0.21 1.90±0.23 0.612 0.541 治療后 2.47±0.54 2.21±0.44 4.556 0.033住院時間（x ± s，d） 13.50±3.47 21.74±4.32 7.456 0.001

表3 兩組患者療效及病死率比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白水平均較高，血清Ca 水平較低。治療前腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+流入增多是胰腺炎的特點(diǎn)之一，其機(jī)制尚不清楚。鈣離子內(nèi)流通道抑制劑可有效治療急性胰腺炎，但這些有可能引起死亡的有害副作用[11]。SAP 患者合并胰腺壞死組織感染病情危重，淀粉酶主要由胰腺腺泡細(xì)胞和唾液腺合成，血清淀粉酶濃度通常是淀粉酶合成和去除率的平衡，在急性胰腺炎時，血清淀粉酶水平上升至正常上限的至少3 倍，在癥狀出現(xiàn)后3 ～6h達(dá)到高峰，半衰期為10 ～ 12d，持續(xù)升高3 ～5d[12]。有研究報道，C-反應(yīng)蛋白作為生化指標(biāo)對胰腺炎有一定的預(yù)測作用[13]。Wang 和Li[14]研究結(jié)果顯示，血清C-反應(yīng)蛋白水平對烏司他丁聯(lián)合生長抑素治療效果有預(yù)測價值，是SAP 胃腸衰竭嚴(yán)重程度的一個預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血清Ca水平明顯升高，且觀察組血清Ca 水平明顯高于對照組，優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療SAP 可明顯減輕炎性反應(yīng)，降低白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白水平，從而有利于患者康復(fù)，縮短患者住院時間，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，優(yōu)化經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療SAP，可明顯改善患者臨床癥狀，減輕炎性反應(yīng)，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，臨床療效顯著。但是，本研究為單中心的回顧性分析，樣本例數(shù)偏少，一定程度上可能引起偏差，今后尚需做大樣本量前瞻性研究探討。