高敏 張曉琳 郭少惠

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310000）

靜脈注射時的疼痛使麻醉誘導成為病人的一個不愉快的體驗。羅庫溴銨，一種氨基甾類化合物的衍生物，是一種被廣泛應用的具有中等時效的并且起效迅速的非去極化肌松劑。清醒的病人在靜脈注射羅庫溴銨時會感到熱及燒灼感[1-3]。人們普遍認為羅庫溴銨不適用于清醒的病人，例如，在啟用琥珀膽堿前應用使患者麻痹的劑量并且應該只在更深層次的麻醉下進行[3]。然而，即使在患者失去意識后使用，注射手或手臂的強烈戒斷反應[4]或全身運動仍然會發(fā)生，這可能會使靜脈導管移位，甚至造成傷害。相關的疼痛可引起支氣管痙攣甚至導致肺部誤吸[5]。羅庫溴銨是一種比其他神經(jīng)肌肉藥物預防琥珀酰膽堿-誘導的肌束震顫和肌痛更好的預箭毒化藥物[6]。因為它在非去極化肌松藥中占有獨一無二的位置，用來減輕這種疼痛副作用的努力在持續(xù)進行中并且多種策略已經(jīng)提出。預處理或與多種藥物合用如硫噴妥鈉，昂丹司瓊，利多卡因，芬太尼，阿芬太尼，曲馬多艾司洛爾，硫酸鎂，氯胺酮，抗組胺藥以及碳酸氫鈉已經(jīng)被用于試著減輕這種痛苦[7-13]。加溫的鎮(zhèn)痛作用是由痛覺的門控理論所介導的[14]。這可能是一種緩解羅庫溴銨注射痛的有效方法?；谏鲜黾僭O，本研究的目的是評價在注射部位局部加溫以減少羅庫溴銨注射痛的效果。

1.資料與方法

本研究在獲得倫理委員會批準后進行。已經(jīng)向各個患者解釋了該研究的目的和方法并且獲得了病人簽署的知情同意書。這項研究是基于90位美國麻醉師協(xié)會(ASA) 評分1～2分，年齡18～60歲計劃接受選擇性脊柱手術的患者。有慢性疼痛，神經(jīng)功能缺損，精神疾病，藥物濫用，酗酒，以及接受鎮(zhèn)靜劑和止痛藥治療既往史的患者從該研究中排除。背部靜脈細，微弱且靜脈穿刺有困難的患者除外。病人被告知在麻醉開始時注射藥物他們可能會感到一種刺痛的感覺并且如果有的話，他們會被要求給他們的疼痛打分。所有患者在誘導前1小時肌內預給0.2mg格隆溴銨作為術前用藥。在手術室里，在患者手背側最大的靜脈中不打局麻的情況下留置一個18口徑的套管針，并開始靜脈輸注乳酸林格液。所有患者進行心電圖、脈搏血氧和自動無創(chuàng)血壓的監(jiān)測。血壓每隔1分鐘測量一次，心率持續(xù)監(jiān)測。基于計算機生成的隨機化圖表，患者被分為兩組：C組 (對照組)和T組(治療組)。T組病人在靜脈通路部位用一個Bair Hugger暖化裝置加溫至40℃持續(xù)1分鐘。隨后靜脈注射1毫升(10毫克)羅庫溴銨大于2s。C組靜脈注射羅庫溴銨1毫升之前沒有局部加溫。觀察病人并立即詢問他們手臂上是否有任何疼痛。病人的反饋以5分制(表1)的形式由對患者的組間分配不知情的研究者記錄下來。在加溫過程結束后羅庫溴銨注射時研究者被叫入手術室。之后用標準技術進行麻醉誘導。羅庫溴銨注射疼的發(fā)生率在C組估計達80%，加溫后（T組）該值推測減少至45%。在功效分析的基礎上，達到有統(tǒng)計學意義的5%水平以及90%的功效，這項研究要求每組至少44例患者。

2.統(tǒng)計學分析

采用t檢驗比較年齡和體重，采用χ2檢驗比較性別。疼痛評分采用卡方檢驗確定兩組間差異是否有統(tǒng)計學意義。P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

3.結果

所有90名患者都完成了該項研究。人口數(shù)據(jù)(年齡、性別、體重)各組間相當(表2)。C組總體疼痛發(fā)生率為88.9%，T組為66.7%(表3)。差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。疼痛強度(表4)在兩組間有顯著差(P=0.007)。顯而易見更多的劇烈疼痛(疼痛評分3和4分)患者在C組(P=0.002)。T組疼痛評分均值明顯小于C組(2.04±1.04比3.02±1.28；P=0.0002)。沒有病人因局部加溫而出現(xiàn)并發(fā)癥。

表1 疼痛評分標準

表2 兩組患者基本情況比較(±s)

表2 兩組患者基本情況比較(±s)

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表3 兩組患者注射后疼痛情況比較 [n（%）]

表4 兩組患者疼痛強度評分 [n（%）]

4.討論

靜脈注射羅庫溴銨后疼痛的發(fā)生據(jù)報道約有50-80%的患者[1,3]。盡管這種情況很常見，但沒有一種藥物或技術已統(tǒng)一應用于臨床實踐以減輕這種痛苦。各種預防方法都有建議，但沒有一種是完全令人滿意的，且失敗率高達28～70%[7-9,11]。導致這種副作用的病理生理機制尚不清楚。羅庫溴銨是一種pH等于4的等滲溶液，并且低pH值注射可以導致疼痛[15]。然而，靜脈注射調整pH為4的生理鹽水的病人沒有疼痛與此假設不一致[3]。有觀點認為，同種異基因效應可以歸因于通過溶液的滲透壓或pH值直接激活c-痛覺感受器或者通過內源性介質例如組胺、激肽以及其他介導炎癥的物質的釋放來激活[15,16]。

混合藥物溶液的有效性和穩(wěn)定性應該在臨床應用前進行評估，因為一旦混合它們可能變成不穩(wěn)定的[17]或者可能形成沉淀。此外，在存在其他輔助治療的情況下，它們可能會失去功效和/或效能。更大的疼痛可能僅僅歸因于由更冷的溶液所致的更大的傷害感受刺激。在此基礎上，加熱局麻藥溶液至身體的溫度被認為是一種減輕皮下注射相關疼痛的方法[18]。羅庫溴銨必須儲存在2～8℃的冰箱內，否則它就會失去效力。因此,誘導加熱藥物至身體的溫度來研究加溫對疼痛作用的方法被排除。取而代之，局部加溫作為一種簡單而安全的方法來嘗試減少疼痛被選擇。

局部熱處理以減輕疼痛的機制包括疼痛的門控理論[14]。外部加熱增加了皮膚及深部組織的溫度，從而激動了溫度感受器—特殊溫度敏感的神經(jīng)末梢[19]。這些受體啟動傳入神經(jīng)信號從而抑制從脊髓到疼痛識別的高級神經(jīng)中樞的痛覺信號的傳送。此外，表皮加溫據(jù)報道可以提高疼痛的閾值[20]。

通過局部血管的舒縮作用以及增加血流量，疼痛可能受到顯著的間接影響。對熱療法的生理反應包括增加局部血流和代謝，從而幫助清除該區(qū)域增多的代謝產(chǎn)物和炎癥的化學介質，例如前列腺素。為了獲得最佳的生物物理效應，表面溫度增加3～4℃是需要的[21]。Bair Hugger裝置是一種壓力空氣加溫系統(tǒng)，它通過對流機制提供熱量。研究表明，直接加溫皮膚至40℃至少增加了在皮膚表面下2.0至3.8厘米深度的肌肉組織1℃的溫度[22]，從而可以刺激溫度感受器去守住疼痛通路。然而，注射部位的表面溫度在這項研究中沒有測量。

在我們的研究中，33.3%的患者在局部加溫的應用后沒有感到疼痛，然而42.2%的患者抱怨有輕微的疼痛。疼痛的程度明確減輕了，因為大多數(shù)患者的體驗都是沒有到輕微的疼痛。因此，在注射部位局部加溫是一種經(jīng)濟且安全的方法來減少羅庫溴銨注射痛。