孫好杰 竇連軍 耿厚法 梁 軍

糖尿病足是最常見(jiàn)導(dǎo)致患者非創(chuàng)傷截肢的原因，臨床醫(yī)生早期評(píng)估病情及通過(guò)炎性指標(biāo)了解糖尿病足預(yù)后顯得相當(dāng)重要。課題組前期發(fā)現(xiàn)CD64作為炎性指標(biāo)可反映糖尿病足的感染程度，但能否預(yù)測(cè)糖尿病足患者的截趾風(fēng)險(xiǎn)尚不知曉[1]。因此，本研究探討CD64指數(shù)在預(yù)測(cè)糖尿病足截趾中的價(jià)值，旨在為指導(dǎo)臨床治療糖尿病足提供參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選取2017年10月～2018年8月筆者醫(yī)院住院的121例糖尿病足患者，其中男性69例，女性52例，患者年齡45～79歲，平均年齡60±9歲；糖尿病足病程3～37天，平均病程13±8天，根據(jù)截趾情況分為未截趾組(n=89)和截趾組(n=32)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病足的診斷以國(guó)際糖尿病足工作組制定的診治指南為診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染性疾病、炎性疾病、近4周內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素、需要大截肢、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷的患者。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，入選患者簽署知情同意書(shū)。

2.方法:(1)臨床資料的采集：性別、年齡、吸煙史、糖尿病病程、糖尿病足病程、血糖、血脂、踝肱指數(shù)、糖化血紅蛋白、糖尿病合并癥及并發(fā)癥等。(2)治療:所有患者入院后由糖尿病足多學(xué)科團(tuán)隊(duì)按照國(guó)際糖尿病足共識(shí)推薦的原則進(jìn)行?；颊叱Ｒ?guī)給予靜脈抗生素應(yīng)用，入院時(shí)抗生素的選擇是廣譜的，覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、鏈球菌等，有竇道或深部有壞死組織給予手術(shù)清創(chuàng)。截趾適應(yīng)證：嚴(yán)重感染破壞足部，威脅生命；足量鎮(zhèn)痛藥不能控制的疼痛；進(jìn)展性壞疽。(3)標(biāo)本采集：患者于入院后第2天清晨，抽取空腹外周靜脈血5ml，采用離心機(jī)2500r/min離心20min后分離血清，標(biāo)本存于-80℃以留備用。(4)炎性指標(biāo)：CD64指數(shù)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)采用酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)；降鈣素原(procalcitonin，PCT)采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)采用美國(guó)Beckman公司的全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。(5)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下5項(xiàng)檢查中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常診斷：尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；溫度覺(jué)異常；踝反射消失；振動(dòng)覺(jué)異常；神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。(6)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用放射免疫法測(cè)定24h尿的尿白蛋白排泄率(UAER)，糖尿病腎病定義為UAER>30mg/24h。

結(jié) 果

1.兩組臨床資料比較：根據(jù)糖尿病足截趾情況分為未截趾組(89例)和截趾組(32例)，兩組糖尿病足病程、空腹血糖、甘油三酯、尿酸、肌酐、踝肱指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.未截趾組和截趾組炎性指標(biāo)比較：截趾組的CD64、PCT、CRP和WBC水平高于未截趾組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，詳見(jiàn)表2。行Pearson分析提示，兩組的CD64與PCT、CRP和WBC呈正相關(guān)(r值分別為0.894、0.921、0.753，P均<0.01)。

表1 兩組臨床資料比較

與非截趾組比較，*P<0.05,**P<0.01

表2 兩組炎性指標(biāo)的比較

與非截趾組比較，*P<0.05,**P<0.01

3.糖尿病足截趾的危險(xiǎn)因素:多因素Logistic回歸分析提示，踝肱指數(shù)、CD64是糖尿病足截趾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.01)，詳見(jiàn)表3。

表3 糖尿病足截趾的Logistic回歸分析

4.CD64對(duì)糖尿病足患者截趾的預(yù)測(cè)：ROC曲線下面積(0.925)顯示，CD64指數(shù)與糖尿病足患者截趾風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，其敏感度為87.5%，特異性為83.1%，根據(jù)Youden指數(shù)最大法，CD64的截?cái)帱c(diǎn)是2.68。

討 論

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，給患者帶來(lái)痛苦，給家庭和社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足感染導(dǎo)致的截趾或截肢風(fēng)險(xiǎn)約增加155倍，因此，探討影響糖尿病足截趾的危險(xiǎn)因素十分重要[2]。

研究表明炎性指標(biāo)的變化和糖尿病足預(yù)后相關(guān)，而傳統(tǒng)指標(biāo)如WBC、CRP等特異性和敏感度較低，且細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，而某些患者行微生物學(xué)檢查前用過(guò)抗菌治療，使體內(nèi)細(xì)菌繁殖受到抑制，影響了培養(yǎng)結(jié)果[3～7]。因此，尋找敏感和可靠炎性指標(biāo)有重要的臨床價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道CD64指數(shù)對(duì)細(xì)菌感染性疾病有好的診斷價(jià)值，可判斷感染患者的預(yù)后，其特異性及敏感度好于傳統(tǒng)炎性指標(biāo)[8～10]。作為新的炎性指標(biāo)，CD64是IgG的Fc受體之一，能結(jié)合IgG1和IgG3，表達(dá)于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等抗原遞呈細(xì)胞，對(duì)體液及細(xì)胞免疫有重要作用，正常情況下在中性粒細(xì)胞表面有低水平的表達(dá)，當(dāng)機(jī)體受到外界感染后，表達(dá)會(huì)顯著增加，且CD64對(duì)細(xì)菌感染特異性高，受抗生素的影響小，在醫(yī)院也容易實(shí)施檢測(cè)，課題組前期也發(fā)現(xiàn)CD64與糖尿病足感染的嚴(yán)重程度有關(guān)[1]。

本研究結(jié)果顯示，未截趾組和截趾組的糖尿病足病程、空腹血糖、甘油三酯、尿酸、肌酐、踝肱指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，糖尿病足病程和截趾相關(guān)，其原因?yàn)樘悄虿∽悴〕涕L(zhǎng)，感染概率大，加重病情，耽誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致截趾；高血肌酐及血尿酸在一定程度上代表腎損害，糖尿病合并腎臟疾患中，更易發(fā)生足潰瘍導(dǎo)致足趾截趾[11]。UKPDS研究顯示，糖尿病多伴有大血管和微血管病變，血管并發(fā)癥的發(fā)生與血糖、血脂等有關(guān)，而代謝指標(biāo)的異常與糖尿病足截趾相關(guān)[12，13]。糖尿病足下肢病變篩查的重要指標(biāo)之一為踝肱指數(shù)，其與糖尿病足潰瘍的發(fā)生有較好的相關(guān)性，踝肱指數(shù)低或異常升高不但能較早預(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生，也與糖尿病足的截趾相關(guān)[14]。其原因?yàn)楫惓５腁BI與缺血有關(guān)，足部缺血嚴(yán)重，一方面導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及抗生素不能有效的到達(dá)足部，影響抗感染的效果，另一方面細(xì)菌毒素及代謝產(chǎn)物不能隨血液循環(huán)排除體外，導(dǎo)致聚集于足部，加重糖尿病足，導(dǎo)致截趾。

本研究結(jié)果顯示，截趾組的CD64、PCT、CRP及WBC均顯著高于未截趾組(P<0.05)，且CD64與PCT、CRP及WBC呈正相關(guān)(P<0.05)，既往研究也發(fā)現(xiàn)PCT、CRP及WBC與糖尿病足截趾相關(guān)[5,15,16]。但也有研究表明CRP、PCT及WBC在感染時(shí)敏感度不足且缺乏特異性，如在膿毒癥、嚴(yán)重細(xì)菌及多臟器衰竭時(shí)，PCT水平會(huì)升高；運(yùn)動(dòng)、急性失血及分娩時(shí)，WBC會(huì)升高；腫瘤、心肌梗死、急性創(chuàng)傷時(shí)，CRP會(huì)升高，而CD64對(duì)細(xì)菌感染的特異性高，且CD64升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，結(jié)合CD64在截趾組水平高，表明截趾組的感染程度重[17]。Logistic回歸分析顯示，糖尿病足病程、CD64是糖尿病足截趾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明CD64與糖尿病足患者的截趾密切相關(guān)，其水平越高，截趾的風(fēng)險(xiǎn)越大，其原因可能是CD64介導(dǎo)活化中性粒細(xì)胞參與細(xì)胞毒性作用，增加了吞噬細(xì)胞釋放IL-1、TNF-α及IL-6等炎性反應(yīng)因子，激發(fā)多條氧化還原通路，放大了免疫效應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)微循環(huán)出現(xiàn)障礙，加重足部缺血，從而使預(yù)后不良[18]。

ROC曲線下面積提示，CD64對(duì)于糖尿病足患者截趾有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，Youden指數(shù)最大法得出CD64的截?cái)帱c(diǎn)，提示CD64的參考區(qū)間為2.68，作為糖尿病足患者截趾風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的臨界點(diǎn)，敏感度為87.5%，特異性為83.1%，說(shuō)明CD64的水平越高，截趾的風(fēng)險(xiǎn)越大，且CD64有自身的優(yōu)勢(shì)，如僅在受到感染時(shí)水平升高，檢測(cè)的速度快，水平和年齡無(wú)關(guān)，樣本需要量少等。

綜上所述，CD64作為新的炎性指標(biāo)，其表達(dá)可反映糖尿病足患者截趾的預(yù)測(cè)情況，有很大的臨床應(yīng)用前景。