張 玄 張 萍 周 萍 王小燕

腦干聽覺誘發(fā)電位(auditory brainstem response， ABR)是大腦腦干的一項聲音誘發(fā)的電生理檢查，作為腦干神經(jīng)傳導指標，因其波形恒定，檢查操作簡單并且無創(chuàng)，目前廣泛應用于臨床。隨著腦電生理的廣泛應用及研究的深入，越來越多的證據(jù)表明，除傳統(tǒng)的聽閾評估及聽力監(jiān)測外，ABR在中樞協(xié)調(diào)障礙兒童、言語發(fā)育遲緩兒童、孤獨癥譜系障礙兒童及注意缺陷多動障礙兒童中均有顯著改變[1～4]。此外，ABR還可以為臨床上高危兒的腦損傷動態(tài)監(jiān)測、高危兒康復效果評估及預后判斷提供客觀依據(jù)[5]。本研究通過對1～12月齡早產(chǎn)兒與足月兒ABR各波潛伏期(peak latencies, PLs)和峰間期(interpeak latencies, IPLs)值進行對比分析，為臨床上早產(chǎn)兒早期腦損傷判斷提供依據(jù)。

對象與方法

1.一般資料:選取2016年1月～2018年6月在湖北省婦幼保健院兒童保健科就診的1～12月齡早產(chǎn)兒652例作為測試對象，其中男性302例，女性350例；胎齡28～37周，平均胎齡33.5±2.3周；足月兒454例作為對照組，其中男性219例，女性235例；胎齡37～41周，平均胎齡38.9±1.4周。根據(jù)月齡(早產(chǎn)兒按糾正月齡)分為1月齡、2月齡、3月齡、4月齡、5月齡、6月齡、8月齡、10月齡和12月齡。早產(chǎn)兒組中1月齡95例，2月齡88例，3月齡86例，4月齡79例，5月齡80例，6月齡72例，8月齡65例，10月齡45例，12月齡42例；對照組中1月齡59例，2月齡67例，3月齡60例，4月齡51例，5月齡47例，6月齡44例，8月齡41例，10月齡49例，12月齡36例。

2.納入與排除標準：(1)納入標準：①早產(chǎn)兒胎齡<37周，足月兒胎齡37～42周，糾正月齡<12月齡；②出生聽力篩查通過;③母親孕期產(chǎn)檢無異常，無耳毒性藥物使用史；④無聽力障礙家族史；⑤無明顯遺傳代謝性疾病及染色體病。(2)排除標準：①嬰兒患有耳科疾病(如耳廓、耳道畸形、面部畸形等)；②圍產(chǎn)期有嚴重并發(fā)癥(宮內(nèi)感染、腦膜炎和腦炎、先天性代謝紊亂、癲癇發(fā)作等)。

3.測試方法:儀器設備為美國Bio-Logic公司生產(chǎn)的Navigator PRO腦干聽覺誘發(fā)電位診斷系統(tǒng)。在本底噪聲低于30dBA的隔聲屏蔽室內(nèi)，隔離50Hz市電干擾，測試組及對照組嬰兒均在自然睡眠或者按體重以10%水合氯醛溶液灌腸安靜睡眠后，進行ABR測試。用磨砂膏及棉簽清潔皮膚表面，電極阻抗<10kΩ，記錄電極置于前額正中發(fā)際處，參考電極置于雙側(cè)乳突，TIP-50插入式耳機給聲，刺激聲為click聲，帶通濾波0.1～3.0kHz，疊加1024～2048次，刺激率31.3次/秒，分析時間10ms，雙耳30dB聽力篩查通過的情況下，記錄在80dBnHL短聲刺激下， Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間期。

結(jié) 果

1.不同月齡早產(chǎn)兒組及對照組Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波潛伏期:1月齡及2月齡早產(chǎn)兒組Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波潛伏期與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 3月齡及4月齡早產(chǎn)兒組Ⅰ波、Ⅲ波潛伏期與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；5月齡、6月齡、8月齡、10月齡和12月齡組早產(chǎn)兒與對照組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 80dBnHL時不同月齡早產(chǎn)兒組及對照組ABR測試PL對比

2.不同月齡早產(chǎn)兒組及對照組Ⅰ～Ⅲ峰間期、Ⅲ～Ⅴ峰間期及Ⅰ～Ⅴ峰間期:1月齡及2月齡早產(chǎn)兒組Ⅰ～Ⅲ峰間期、Ⅲ～Ⅴ峰間期及Ⅰ～Ⅴ峰間期與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3月齡及4月齡早產(chǎn)兒組Ⅰ～Ⅲ峰間期、Ⅰ～Ⅴ峰間期與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；5月齡、6月齡、8月齡、10月齡和12月齡早產(chǎn)兒組Ⅰ～Ⅲ峰間期、Ⅲ～Ⅴ峰間期及Ⅰ～Ⅴ峰間期與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

討 論

早產(chǎn)兒指胎齡<37周的新生兒，其各器官發(fā)育多不成熟、功能不健全、抗病能力差、生活能力低下，生后易并發(fā)多種疾病，甚至導致各器官衰竭而死亡。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，早產(chǎn)兒和低出生體重兒的生存率在過去的20年中一直呈上升趨勢。早產(chǎn)兒圍生期易合并多種引起腦損傷的高危因素，如宮內(nèi)窘迫、缺氧缺血性腦病、低血糖、病理性黃疸等。大多數(shù)胎齡>32周的早產(chǎn)兒存活率和遠期神經(jīng)發(fā)育模式與足月兒相似，胎齡<30周的早產(chǎn)兒存活后往往會出現(xiàn)實質(zhì)性損傷，如智力低下、言語發(fā)育障礙、感覺運動發(fā)育遲緩、視覺和聽覺障礙、社會和行為問題等[6]。如何降低早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育損害的發(fā)生率以改善遠期預后,

表2 80dBnHL時不同月齡早產(chǎn)兒組及對照組ABR測試IPL對比

是目前全球關(guān)注的重要問題。早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷并給予相應的治療對改善其未來的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局極為重要。目前國內(nèi)臨床上常用的腦損傷監(jiān)測方法，如新生兒行為篩查、Gesell智能發(fā)育診斷、52項神經(jīng)系統(tǒng)測試、Peabody運動評估等難以早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷。往往臨床上發(fā)現(xiàn)兒童姿勢異常、運動發(fā)育遲緩時，腦損傷已經(jīng)持續(xù)一段時間[5]。

嬰兒期的大腦發(fā)育主要是少突膠質(zhì)細胞分化的進程，也就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化的程度可代表神經(jīng)系統(tǒng)的成熟程度。聽覺系統(tǒng)的髓鞘發(fā)育始于妊娠中期，到生后2～4歲左右發(fā)育成熟。其中，胎兒晚期和出生后早期是髓鞘發(fā)育的高峰期[7]。研究表明，聽神經(jīng)通路的髓鞘化程度能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘化程度[8]。在ABR各波中，Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波分別起源于蝸神經(jīng)、耳蝸核、外側(cè)丘系和下丘；Ⅰ～Ⅲ峰間期代表聽神經(jīng)至腦干段的傳導；Ⅲ～Ⅴ峰間期代表腦干內(nèi)的傳導[9]。ABR測試反映了耳蝸、聽神經(jīng)和腦干聽覺通路的功能，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育可以影響ABR的結(jié)果。臨床上ABR常被用于分析聽覺通路不同部位神經(jīng)沖動的傳導速度以及突觸延遲的時間[10]。

本研究結(jié)果顯示，1月齡及2月齡時早產(chǎn)兒組Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波潛伏期、Ⅰ～Ⅲ峰間期、Ⅲ～Ⅴ峰間期及Ⅰ～Ⅴ峰間期與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義。這說明在糾正胎齡后，早產(chǎn)兒ABR各波的產(chǎn)生及傳導仍落后于同齡足月兒。其原因考慮在早產(chǎn)兒出生后各種缺血、缺氧等因素致少突膠質(zhì)細胞髓鞘化障礙，從而導致神經(jīng)傳導速度變慢。另外，早產(chǎn)兒相較足月兒往往因出生時鐵貯存較少而導致髓鞘形成較慢，進一步導致ABR發(fā)育變慢[11～13]；3月齡及4月齡時早產(chǎn)兒組Ⅰ波、Ⅲ波潛伏期、Ⅰ～Ⅲ峰間期及Ⅰ～Ⅴ峰間期與足月兒組比較，差異有統(tǒng)計學意義，但Ⅴ波潛伏期及Ⅲ～Ⅴ峰間期與足月兒組比較，差異無統(tǒng)計學意義，這說明隨著月齡增長，腦干內(nèi)的神經(jīng)傳導速度趨于正常。這可能和聽神經(jīng)通路的髓鞘化程度改善、神經(jīng)元細胞功能代償及體內(nèi)鐵貯存逐漸增加有關(guān)。5月齡、6月齡、8月齡、10月齡和12月齡時早產(chǎn)兒Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波潛伏期和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間期比較差異均無統(tǒng)計學意義，這提示隨著月齡的增加，早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘化程度趨于正常。與足月兒相似，早產(chǎn)兒隨著月齡增加Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波潛伏期和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間期呈逐漸縮短的趨勢[14]。雖然ABR檢測臨床應用廣泛安全性相對較高，但在早產(chǎn)兒檢測中，10%水合氯醛溶液灌腸后仍可引起其頻繁呼吸暫停，故在鎮(zhèn)靜過程中需嚴密觀察嬰兒生命體征，及時發(fā)現(xiàn)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)異常。對于糾正月齡5個月以上的早產(chǎn)兒，若ABR結(jié)果持續(xù)異常，臨床醫(yī)生需警惕患兒存在腦損傷，并給予積極治療，防止不良結(jié)局的發(fā)生。同時，對早期發(fā)現(xiàn)ABR異常的早產(chǎn)兒及時補充鐵劑，也有利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘化，進而改善預后。