北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（100076）李杰 謝秀娟 宋煒 潘維花

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（100053）楊巍巍 于順

覺醒卒中（wake-up stroke, WUS）通常是指入睡時無新發(fā)卒中癥狀，覺醒后患者本人或被目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死[1]。目前WUS的獨(dú)立危險因素研究結(jié)論尚不統(tǒng)一，作為腦梗死發(fā)病的重要的影響因素，吸煙與高尿酸血癥目前未在覺醒卒中患者中深入探討。因此，本文就吸煙與高尿酸血癥對覺醒卒中發(fā)病的影響以及交互作用進(jìn)行了分析，為覺醒卒中的預(yù)防與控制提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科收治的70例覺醒卒中患者，男性37例，女性33例，年齡43～80歲，平均（57.5±13.5）歲。選取同期于本院體檢健康者72例為對照組，男性38例，女性34例，年齡41～76歲，平均（53.3±12.4）歲。入選患者均符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、生活習(xí)慣（飲酒、吸煙）。并對資料進(jìn)行匯總分析及以雙人雙錄的方式錄入數(shù)據(jù)以進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。判定的標(biāo)準(zhǔn)：累計吸煙數(shù)量≥100支視為吸煙；每周飲酒次數(shù)≥2次并持續(xù)1年及以上的為飲酒。

1.2.2 血液指標(biāo) 受試者禁食水12小時，與次日凌晨采集兩組受試者靜脈血5ml（急性腦梗死組于入院24h內(nèi)完成），尿酸酶法測定血清尿酸水平。判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性＞420μmol/L（正常參考值：150～420μmol/L）、女性＞360μmol/L（90～360μmol/L）為血清尿酸水平升高。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以mean±SD來表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比 覺醒卒中組70例，對照組72例。覺醒卒中組中吸煙史占比（27.1%）、血尿酸水平（468.8±52.9）μmol/L，對照組吸煙史占比（9.7%）、血尿酸水平（305.3±46.2）μmol/L，覺醒卒中組吸煙及血尿酸水平均明顯高于對照組（P＜0.01）；組間男性占比、年齡及飲酒史占比相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 吸煙、高尿酸血癥與覺醒卒中的相關(guān)性 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙者患覺醒卒中的風(fēng)險為不吸煙者的3.423倍（95%CI：1.203，6.017）；H-UA者患覺醒卒中的風(fēng)險為血尿酸正常者的7.737倍（95%CI：5.115，10.214）。二者均有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），故兩者都是覺醒卒中發(fā)病的獨(dú)立危險因素。年齡、性別、飲酒史不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（附表1）。

附表1 覺醒卒中的多因素Logistic 回歸分析

2.3 吸煙、高尿酸血癥對覺醒卒中的交互分析 將不吸煙且血尿酸正常者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險OR值定義為1。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：吸煙且血尿酸正常者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險是不吸煙且血尿酸正常者1.123倍；不吸煙且H-UA者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險是不吸煙且血尿酸正常者1.598倍；吸煙且H-UA者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險是不吸煙且血尿酸正常者2.403倍；吸煙與H-UA共同出現(xiàn)時的交互作用指數(shù)為1.92，通過公式計算得出其交互作用歸因比為27.4%，純交互作用歸因比為47.26%。在控制混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：吸煙且血尿酸正常者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險是不吸煙且血尿酸正常者1.148倍；不吸煙且H-UA者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險是不吸煙且血尿酸正常者1.716倍；吸煙且H-UA者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險是不吸煙且血尿酸正常者2.541倍；吸煙與H-UA共同出現(xiàn)時的交互作用指數(shù)為1.802，通過公式計算得出其交互作用歸因比為26.7%，純交互作用歸因比為43.61%（附表2）。

附表2 吸煙、H-UA對覺醒卒中的交互分析

3 討論

腦梗死的常規(guī)危險因素中高齡、高血壓及心房顫動可能與WUS相關(guān)性相對更大，但仍存在較多爭議[2]。根據(jù)本文的研究結(jié)果提示，吸煙者覺醒卒中的風(fēng)險是不吸煙者的3.423倍，高尿酸血癥者患覺醒卒中的風(fēng)險是血尿酸正常者的7.737倍。吸煙與高尿酸血癥為WUS的獨(dú)立危險因素。對于腦卒中而言，吸煙的煙霧吸入體內(nèi)后通過多種方式參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)血管壁的通透性，可促進(jìn)LDL的氧化修飾，降低體內(nèi)循環(huán)中的HDL水平，促進(jìn)脂質(zhì)在血管壁堆積，增加血小板黏附和聚集力，導(dǎo)致凝血功能障礙等，此外，尼古丁可以刺激交感神經(jīng)，增加兒茶酚胺與加壓素的分泌[3]。

本文研究結(jié)果提示吸煙是覺醒卒中的獨(dú)立危險因素，而且其對睡眠影響較大，在覺醒卒中的預(yù)防和控制中更加重視對吸煙的干預(yù)。

交互作用分析顯示吸煙且血尿酸正常者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險小于不吸煙且H-UA者；不吸煙且H-UA者發(fā)生覺醒卒中的風(fēng)險小于吸煙且H-UA者。單因素與多因素分析結(jié)果呈一致性。綜合分析，H-UA者較吸煙者更容易發(fā)生覺醒卒中，具體有待于進(jìn)一步研究。吸煙會引起血尿酸升高，可能是由于香煙的煙霧中含多種有害物質(zhì)，這些物質(zhì)具有細(xì)胞毒性作用，通過改變血管結(jié)構(gòu)，從而造成腎功能損害，引起血尿酸升高。國外有研究表明，吸煙累積量與胰島素抵抗呈正相關(guān)，胰島素抵抗是高尿酸血癥發(fā)生的土壤；吸煙會直接造成腎功能損害，從而影響尿酸的腎排泄，誘發(fā)痛風(fēng)[4]。也有學(xué)者認(rèn)為，煙霧中某些物質(zhì)改變了人體的嘌呤代謝酶，增加了尿酸的生成。此外，煙草中所含有的尼古丁、焦油會引起小動脈收縮，還會使血壓出現(xiàn)一過性升高，隨著血壓的增高，血尿酸水平也會逐漸增高，甚至增加腦卒中發(fā)生的發(fā)險。本研究是一項單個中心的回顧性研究，樣本量偏少，存在一定的局限性，今后仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，為了更好地預(yù)防與控制覺醒卒中的發(fā)生，我們應(yīng)積極控?zé)煟苊庵鲃?、被動的吸煙，控制血尿酸的水平。由于吸煙與高尿酸血癥對覺醒卒中的發(fā)病具有正交互作用，換言之，吸煙和高尿酸血癥同時存在時的患病風(fēng)險比只有一個危險因素的要高。因此，我們應(yīng)當(dāng)對其綜合防治，從而降低正交互作用帶來的風(fēng)險。