吳華鋒 王怡 胡秀靜 孔肖櫻 朱素芬 邱爽 陳建鵬 王家驥 王皓翔(通信作者)

528234佛山市南海區(qū)獅山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1，廣東 佛山

510080中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2，廣東 廣州

510182廣東省基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)3，廣東 廣州

隨著人口增長(zhǎng)和老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)居民發(fā)病和死亡的主要原因已從傳染病轉(zhuǎn)為慢性非傳染性疾病。至2017年，我國(guó)35～75 歲人群中有近一半患有高血壓[1]。與此同時(shí)，糖尿病患者數(shù)量也在不斷增加，我國(guó)＞60 歲的老年人糖尿病患病率已超過(guò)20%[2]。以糖尿病及高血壓為代表的常見(jiàn)慢性病需進(jìn)行連續(xù)的治療與管理，并結(jié)合藥物治療、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，開(kāi)展全覆蓋式社區(qū)規(guī)范化健康管理[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國(guó)家及中低收入地區(qū)，通過(guò)開(kāi)展初級(jí)衛(wèi)生保健干預(yù)與隨訪進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素的管理，具有較優(yōu)的成本效益。廣東佛山地區(qū)某鎮(zhèn)位于城鄉(xiāng)接合部地區(qū)，自2016年起，該鎮(zhèn)對(duì)其轄區(qū)內(nèi)患有糖尿病、高血壓的老年慢性病人群，開(kāi)展了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上的全覆蓋式社區(qū)規(guī)范化管理。本文探討了該鎮(zhèn)社區(qū)老年慢性病人群血糖與血壓水平在1年期隨訪時(shí)的變化及影響因素。

資料與方法

收集2016-2017年廣東佛山地區(qū)某鎮(zhèn)3 842 名65 歲及以上糖尿病、高血壓人群的基線及1年期隨訪健康檔案資料，包括一般人口學(xué)資料、生活行為方式、健康狀況等內(nèi)容。

調(diào)查方法：數(shù)據(jù)由該鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)規(guī)范化管理及隨訪過(guò)程中收集，并經(jīng)健康檔案電子化數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出。本研究納入的統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)包括姓名、性別、年齡、身高、體重、文化程度、每周體育鍛煉次數(shù)、每日飲酒次數(shù)、每日吸煙次數(shù)、空腹血糖、收縮壓、舒張壓。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析；根據(jù)變量分布類型，計(jì)數(shù)資料以(%)表示；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；采用二分類Logistic 多元回歸，以2016-2017年健康指標(biāo)未有改善為因變量，探討危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況：2016-2017年該鎮(zhèn)共有糖尿病或高血壓患者7 553 名，其中65 歲及以上老年患者3 842名。全部老年慢性病人群中，男1 565 人(40.7%)，女2 277人(59.3%)；平均年齡(73.3±6.6)歲，其中65～69歲組(40.2%)與70～74歲組(27.0%)人數(shù)占比較多。研究人群文化程度總體偏低，63.3%僅為小學(xué)文化水平?？傮w人群中，66.9%的患者每周至少進(jìn)行1次體育鍛煉，3.2%的患者每日飲酒至少1次，9.1%為吸煙者。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象2016年基線信息

血糖與血壓水平比較：與2016年基線相比，2017年患者空腹血糖水平、總體舒張壓水平有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；該趨勢(shì)在男性與女性人群中均可見(jiàn)。見(jiàn)表2。

表2 2006年與2017年血壓與血糖水平差異的單因素分析(±s)

表2 2006年與2017年血壓與血糖水平差異的單因素分析(±s)

注：GLU為空腹血糖，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。

變量 總體 男性 女性2016年 2017年 t P 2016年 2017年 t P 2016年 2017年 t P GLU 6.3±1.4 5.9±0.6 9.945 ＜0.001 6.2±1.3 5.9±0.7 4.443 ＜0.001 6.4±1.9 6.0±0.6 3.461 0.001 SBP 127.1±9.2 126.9±6.8 0.576 0.565 128.4±9.9 127.5±6.7 1.196 0.233 129.3±10.5 128.0±7.4 1.563 0.120 DBP 78.2±6.1 77.3±5.8 3.570 ＜0.001 78.3±6.1 77.1±5.4 2.452 0.015 79.0±6.7 77.2±7.9 2.425 0.016

表3 2016-2017年血壓與血糖水平差異的多因素分析

血糖與血壓水平比較的多因素分析：與2016年基線相比，2017年慢性病健康指標(biāo)未有改善的人群中，危險(xiǎn)因素包括每周體育鍛煉不足1次、每日飲酒1次或以上。見(jiàn)表3。

討 論

糖尿病與高血壓等慢性病需進(jìn)行長(zhǎng)期的治療與管理，而老年慢性病患者在社區(qū)中占有較大比重。建立健康電子檔案、家庭醫(yī)生隨訪、健康教育、藥物管理等措施在社區(qū)規(guī)范化管理中尤為重要[5]。

佛山地區(qū)某鎮(zhèn)是典型的城鄉(xiāng)接合部，老年慢性病患者的文化水平相對(duì)較低，對(duì)疾病的自我管理意識(shí)薄弱，且自我管理技能水平有限。本研究分析表明，在實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)建立居民健康檔案、開(kāi)展家庭醫(yī)生隨訪、實(shí)施自我管理技能教育、制定個(gè)性化的健康生活方式等干預(yù)措施，與2016年基線相比，2017年人群的空腹血糖和舒張壓水平有顯著改善。這表明，通過(guò)1年的家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)工作，對(duì)于以糖尿病、高血壓為代表的慢性病防控，具有積極作用。

在影響血糖及血壓改善的危險(xiǎn)因素中，體育鍛煉與飲酒行為顯著影響健康指標(biāo)的改善。這表明在健康干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注每周體育鍛煉不足1次及每日飲酒1次或以上的老年慢性病群體。

本研究分析數(shù)據(jù)來(lái)源于該鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化管理的電子健康檔案電子化數(shù)據(jù)庫(kù)，覆蓋轄區(qū)在管的全部老年慢性病人群，樣本量充足，具有較好的人群外推性。另一方面，本研究的局限性在于僅選取血糖及血壓作為慢性病健康狀況的代表性指標(biāo)，下一步將通過(guò)推進(jìn)信息化建設(shè)，整合更為詳細(xì)全面的健康檔案[6]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，以慢性病防控為抓手，可更好落實(shí)慢性病患者的家庭醫(yī)生服務(wù)履約[7]，從而提高患者的健康意識(shí)與能力，促進(jìn)老年慢性病人群整體健康水平的提升。