田源(通信作者) 湯明明 班春霞 林雪霏 王雅萍

201800上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院1，上海

201800上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心2，上海

201800上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院3，上海

本研究選擇合并抑郁癥的2 型糖尿病患者為研究對(duì)象，關(guān)注其負(fù)性心理問題，編制認(rèn)知行為治療方案對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)，觀察干預(yù)前后心理、情緒變化和糖脂代謝水平，評(píng)估治療效果，探討心理干預(yù)方案對(duì)合并抑郁癥的2型糖尿病患者血糖水平及抑郁狀態(tài)的療效。

資料與方法

2017年6月-2018年6月收治2 型糖尿病合并中度抑郁癥患者68 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各34 例；其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各有2 例因病情原因，更換糖尿病治療方案，退出研究；兩組各有1例失訪，退出研究；兩組各有31例完成研究。對(duì)照組男19 例，女12 例；年齡35～70歲，平均(48.38±3.25)歲。試驗(yàn)組男16例，女15例；年齡40～70歲，平均(56.78±4.32)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70 歲；②符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③采用常用口服降糖藥和胰島素治療；④符合中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版2015 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間懷孕、計(jì)劃懷孕或正在哺乳；②臨床診斷為1 型糖尿??；③篩選前3 個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛或心力衰竭；④篩選前3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管疾病，如腦出血、腦血栓等；⑤有酒精依賴或藥物濫用和依賴；⑥篩選前4 周內(nèi)使用明顯影響糖代謝藥物和抗抑郁藥物。

方法：所有患者糖尿病治療方案均不做重大調(diào)整并接受為期3 個(gè)月的糖尿病健康教育，每月1 次，由內(nèi)分泌專科醫(yī)生分別從飲食與運(yùn)動(dòng)，血糖監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)，并發(fā)癥及注意事項(xiàng)進(jìn)行健康宣教。對(duì)照給予帕羅西汀治療：帕羅西汀20 mg 口服，1 次/d，連續(xù)治療12 周。試驗(yàn)組在帕羅西汀基礎(chǔ)上增加認(rèn)知治療：由國(guó)家二級(jí)心理治療師與臨床醫(yī)生共同制定認(rèn)知行為治療方案，由心理治療師實(shí)施方案。認(rèn)知行為治療以ABC 理論為基礎(chǔ)，首周2 次，此后每周1 次，共12次，每次60 min。治療室為一間能容納20 人左右的環(huán)境安靜教室，有足夠活動(dòng)空間。主要內(nèi)容：建立互信融洽的醫(yī)患關(guān)系，通過深度溝通交流，了解患者心理背景和心理癥結(jié)，通過松弛療法放松心情，降低壓力，形成良好心態(tài)。以處理抑郁情緒為主線，講解情緒ABC 理論[A：誘發(fā)性事件(確診得了糖尿病)；B：個(gè)體針對(duì)此誘發(fā)性事件產(chǎn)生的一些信念(患者擔(dān)心血糖控制不佳發(fā)生糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥以及生活質(zhì)量下降)；C：自己產(chǎn)生的情緒和行為結(jié)果(患者抑郁、失落、擔(dān)心等負(fù)性情緒)]。向患者講解糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制、治療及康復(fù)知識(shí)，讓其了解藥物的治療效果和疾病的轉(zhuǎn)歸，使其明白疾病康復(fù)和預(yù)防的重要性，有助于樹立信心，提高治療依從性[3]。引導(dǎo)患者分析情緒、壓力等方面的不合理信念，指導(dǎo)重建合理認(rèn)知，并對(duì)合理行為訓(xùn)練并鞏固，如正確的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式等[4]。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組治療前后糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、BMI等指標(biāo)；使用Hamiiton抑郁量表評(píng)分值(HAMD)和抑郁癥自我評(píng)估量表(PHQ9)對(duì)兩組患者治療前后抑郁癥狀進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后Hamiton抑郁量表評(píng)分比較：兩組治療后PHQ9 自評(píng)量表得分均有下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；試驗(yàn)組治療后PHQ9自評(píng)量表得分下降程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者PHQ9 自評(píng)量表得分比較：兩組PHQ9 自評(píng)量表得分均有下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；試驗(yàn)組治療后PHQ9自評(píng)量表得分下降程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者治療前后HbA1c比較：兩組治療后HbA1c水平均有下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；試驗(yàn)組治療后HbA1c水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

兩組患者治療后TG、TC與BMI指數(shù)比較：兩組治療后TG、TC、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在當(dāng)前生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，心理、社會(huì)因素尤為重要，不良心理因素通過影響機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)遞質(zhì)免疫系統(tǒng)等中介機(jī)制，損害機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使機(jī)體防御機(jī)制被破壞，最終將導(dǎo)致疾病的發(fā)生。通過心理干預(yù)，可以減輕負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體上述系統(tǒng)的影響，延緩糖尿病發(fā)生發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療較單獨(dú)使用帕羅西汀更能夠明顯改善患者抑郁癥的癥狀和降低糖尿病患者糖化血紅蛋白水平，對(duì)血脂、膽固醇水平和BMI 指數(shù)無明顯改變。說明認(rèn)知行為治療對(duì)改善2 型糖尿病者合并抑郁癥患者身心狀況效果明顯，同時(shí)可以有效控制患者血糖。

本研究中發(fā)現(xiàn)早期建立和諧醫(yī)患關(guān)系十分重要，為后期構(gòu)建良好的治療團(tuán)隊(duì)奠定基礎(chǔ)。在治療中使用松弛訓(xùn)練法，使患者全身松弛，呼吸、心率、血壓等生理指標(biāo)水平趨于穩(wěn)定，有助于緩解抑郁癥狀?；谇榫wABC 理論的認(rèn)知行為治療有助于引導(dǎo)患者識(shí)別負(fù)性思想，摒棄不合理觀念，改變自身評(píng)價(jià)從而達(dá)到緩解因糖尿病導(dǎo)致負(fù)性情緒的目的。團(tuán)體治療的同伴支持模式能使共病抑郁的糖尿病患者在身心和行為方面有所改善，進(jìn)而提高生存質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本研究不足之處在于研究病例數(shù)較少，隨訪周期短，無法評(píng)價(jià)認(rèn)知行為治療對(duì)2 型糖尿病合并抑郁患者短期血脂、總膽固醇、BMI 和長(zhǎng)期血糖、抑郁情況控制的療效。此外，在心理測(cè)試中，針對(duì)PHQ9，個(gè)別老年人可能對(duì)某些問題的回答上在不理解或沒看懂的情況下做出選擇，對(duì)結(jié)果分析會(huì)帶來一定影響。若能改進(jìn)這兩項(xiàng)因素，并加入如認(rèn)知功能、社會(huì)支持等方面量表，可能會(huì)獲得更有意義的結(jié)果。

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后 t P試驗(yàn)組 31 26.2±4.4 6.6±3.3 19.84 ＜0.01對(duì)照組 31 23.9±5.2 14.1±4.2 8.16 ＜0.01 t 1.880 23.3 P＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療前后PHQ9量表評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表2 兩組患者治療前后PHQ9量表評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別 n 治療前 治療后 t P試驗(yàn)組 31 19.65±2.46 5.64±2.43 22.48 ＜0.01對(duì)照組 31 19.59±2.44 9.45±3.65 12.74 ＜0.01 t 0.096 4.838 P＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后HbA1c水平比較(±s，%)

表3 兩組患者治療前后HbA1c水平比較(±s，%)

組別 n 治療前 治療后 t P試驗(yàn)組 31 9.30±0.92 7.41±0.54 9.86 ＜0.05對(duì)照組 31 8.90±0.91 7.74±0.66 5.74 ＜0.05 t 1.72 2.15 P＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者治療后血脂、總膽固醇與BMI指數(shù)對(duì)比(±s)

表4 兩組患者治療后血脂、總膽固醇與BMI指數(shù)對(duì)比(±s)

組別 n TG(mmol/L) TC(mmol/L) BMI試驗(yàn)組 31 1.12±0.69 4.52±0.75 22.46±1.43對(duì)照組 31 1.13±0.75 4.51±0.68 22.65±1.45 t 0.077 0.078 0.735 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05