劉 寧，吳嬋媛，王 遷，曾小峰

特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies, IIM)是一組臨床表現(xiàn)多樣的系統(tǒng)性自身免疫病，其特征為肌肉炎癥所致的肌無(wú)力和肌酶增高，同時(shí)伴有其他器官系統(tǒng)受累，包括皮膚、關(guān)節(jié)、心肺、胃腸道等。IIM的臨床亞型包括成人皮肌炎、多發(fā)性肌炎、免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎、包涵體肌炎以及幼年皮肌炎。由于IIM病情復(fù)雜，不同器官病情往往并不平行，因此目前針對(duì)IIM疾病活動(dòng)度的評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師多依賴肌肉力量測(cè)評(píng)聯(lián)合血清肌酶譜進(jìn)行評(píng)估，但缺乏兼顧皮膚、肺等多維度的綜合系統(tǒng)評(píng)估。

國(guó)際肌炎評(píng)估和臨床研究組(International Myositis Assessment and Clinical Studies Group, IMACS)和兒童風(fēng)濕病國(guó)際試驗(yàn)組織(The Paediatric Rheumatology International Trials Organisation, PRINTO)[1]已開(kāi)發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)化的核心指標(biāo)以評(píng)估肌炎病情活動(dòng)度，并已經(jīng)過(guò)多個(gè)肌炎隊(duì)列的驗(yàn)證。IMACS長(zhǎng)期致力于IIM的規(guī)范化臨床評(píng)估，提出并不斷完善系統(tǒng)臨床評(píng)估工具體系，為充分評(píng)估患者的治療反應(yīng)，隨訪治療效果和預(yù)后，IIM研究人員須評(píng)估以下內(nèi)容：(1)疾病活動(dòng)度，即IIM可逆病理表現(xiàn)的類型、范圍和嚴(yán)重程度；(2)疾病損害，包括先前病情活動(dòng)造成的持續(xù)性不可逆病變(與瘢痕形成，萎縮或纖維化有關(guān))，及治療的長(zhǎng)期并發(fā)癥或合并癥；(3)患者反饋療效評(píng)估(patient report outcomes,PROs)，包括有關(guān)身體功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量報(bào)告(Health-related quality of life, HRQoL)；(4)客觀測(cè)量，包括肌力測(cè)定和肌酶等[2]。

本文將介紹該套核心評(píng)估指標(biāo)，并對(duì)核心評(píng)估指標(biāo)中的測(cè)評(píng)工具進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，希望將來(lái)國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)適合本土國(guó)情的肌炎疾病活動(dòng)特異性評(píng)估體系。

1 核心評(píng)估指標(biāo)

核心評(píng)估指標(biāo)(core set measures,CSMs)由IMACS和PRINTO組織的專家聯(lián)合研發(fā)，是全面評(píng)估IIM病情所需的最少測(cè)量維度組合，推薦在所有臨床研究和治療試驗(yàn)中應(yīng)用(表1)。CSMs能夠較為全面、穩(wěn)定、可靠地適用于大多數(shù)形式的IIM，并已經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證，較易在多中心國(guó)際研究中使用[3-4]。 在包涵體肌炎患者中，因CSMs的效度驗(yàn)證研究有限，目前并未被普遍接受[5]。

CSMs可以監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度的變化，這已在成人皮肌炎、多發(fā)性肌炎及幼年皮肌炎的幾項(xiàng)治療試驗(yàn)中得到證實(shí)[6-10]。2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出CSMs的緩解應(yīng)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)：定義CSMs疾病活動(dòng)的各項(xiàng)評(píng)估度量，相對(duì)改善值至少≥20%時(shí)為最小緩解，但肌酶的相對(duì)改善值為至少≥30%，同時(shí)還界定了CSMs評(píng)估度量的中度及顯著緩解范圍[11]。CSMs不僅被IMACS、PRINTO采用，而且也得到其他國(guó)際組織的認(rèn)可[12-13]。

表1 CSMs評(píng)估肌炎活動(dòng)度的內(nèi)容，用于肌炎患者的臨床研究及療效評(píng)估Table 1 Core set measures for disease activity and damage assessment for clinical studies and therapeutic trials in IIMs

CHAQ:兒童健康評(píng)估問(wèn)卷；CHQ-PF50:兒童健康問(wèn)卷-家長(zhǎng)版50；CMAS:兒童肌炎評(píng)估量表；DAS:疾病活動(dòng)評(píng)分；DM:皮肌炎；HAQ:健康評(píng)估問(wèn)卷；IBM:包涵體肌炎；IMACS:國(guó)際肌炎評(píng)估和臨床研究小組；IIM:特發(fā)性炎性肌病；JDM:幼年皮肌炎；MMT:徒手肌力測(cè)試；PM:多發(fā)性肌炎；PRINTO:兒科風(fēng)濕病國(guó)際試驗(yàn)組織；SF-36:36條目簡(jiǎn)明調(diào)查表；VAS:視覺(jué)模擬量表;aIMACS標(biāo)準(zhǔn)推薦用于成人皮肌炎，多發(fā)性肌炎和IBM，而PRINTO核心評(píng)估指標(biāo)推薦用于幼年皮肌炎;b包括在用于2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的最終核心評(píng)估指標(biāo)測(cè)評(píng)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)中，用于評(píng)估量化成人皮肌炎和多發(fā)性肌炎以及幼年皮肌炎的輕度，中度和顯著改善療效[14]

2 核心評(píng)估指標(biāo)工具簡(jiǎn)介

2.1 手工肌力測(cè)定

IMACS推薦手工肌力測(cè)定(manual muscle test,MMT)為重要的CSMs之一[15]，改良版MMT8廣泛使用，測(cè)量中軸、近端與遠(yuǎn)端肌肉共8個(gè)肌肉群，具體為頸屈肌、腕伸肌、踝背屈肌、三角肌、肱二頭肌、臀大肌、臀中肌、股四頭肌。通常檢測(cè)右側(cè)肌肉，總分0～80分。

獲取途徑：https://www.niehs.nih.gov/research/ resources/imacs/diseaseactivity/index.cfm

2.2 肌炎疾病活動(dòng)評(píng)估

肌炎疾病活動(dòng)評(píng)估(myositis disease activity assessment tool，MDAAT)對(duì)肌肉外受累臟器進(jìn)行評(píng)估。包括肌炎活動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)估(MYOACT)和肌炎目的治療指數(shù)(MITAX)兩部分。MYOACT包括7方面，含一般情況、皮膚黏膜、骨關(guān)節(jié)、胃腸道、肺、心血管、肌肉，由26個(gè)項(xiàng)目組成,每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行VAS評(píng)分。MITAX評(píng)估內(nèi)容與MYOACT相同，但MITAX需依據(jù)醫(yī)師治療意向?qū)⑸鲜龈飨到y(tǒng)的病情活動(dòng)度由重到輕分為A～E 5個(gè)等級(jí)。

獲取途徑：https://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/scoring_of_myositis_disease_activity_assessment_tool_2009_pdf_format_508.pdf

2.3 肌炎損傷指數(shù)

肌炎損傷指數(shù)(myositis damage index,MDI)效仿系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際臨床協(xié)作及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)損傷指數(shù)(SDI)[16-17]制定。從11個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，包括肌肉、骨骼、皮膚、胃腸道、肺、心血管、外周血管、眼睛、內(nèi)分泌、感染、腫瘤。兒童含35項(xiàng)，青少年含37項(xiàng)，成人含38項(xiàng)條目?？偡謨和癁?～35分，青少年0～7分，成人0～38分。

獲取途徑：https://www.niehs.nih.gov/research/resources/imacs/diseaseactivity/index.cfm

2.4 健康評(píng)定量表和兒童健康評(píng)定量表

健康評(píng)定量表(HAQ)是一份簡(jiǎn)短的自我報(bào)告調(diào)查問(wèn)卷，用于評(píng)估各領(lǐng)域的日常生活身體機(jī)能[18]。兒童健康評(píng)定量表(CHAQ)直接改編自HAQ，于1994年首次發(fā)表[19]，最初用于患有關(guān)節(jié)炎的兒童，但隨后在兒科多種疾病中使用，包括幼年皮肌炎[20-21]。HAQ和CHAQ包含八個(gè)功能領(lǐng)域：穿衣梳理，起身，進(jìn)食，行走，個(gè)人衛(wèi)生，觸物，握物和活動(dòng)，共20個(gè)條目，總分在0～3 分的等級(jí)變動(dòng)。是重要的CSMs之一，現(xiàn)已用于多發(fā)性肌炎，皮肌炎或幼年皮肌炎臨床試驗(yàn)[3-4,6-7,22]。

獲取途徑：從原始出版物文獻(xiàn)[18-19]中獲得。

2.5 簡(jiǎn)表-36

簡(jiǎn)表-36(medical outcomes study short form 36，SF-36)是一種廣泛使用的工具，包括8項(xiàng)內(nèi)容，共36個(gè)條目,分為2個(gè)總維度,即生理功能相關(guān)生活質(zhì)量 (PCS)與心理功能生活質(zhì)量(MCS)。PCS 包括生理功能 (PF)、生理職能 (RP)、軀體疼痛(BP)與總體健康狀況(GH)維度；MCS 包括活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE) 與精神健康(MH)維度。各分量表維度分值為 0～100,IMACS推薦建議將其作為評(píng)估成人IIM患者報(bào)告結(jié)局(PROs)的重要測(cè)量工具。在一項(xiàng)為期20年的單中心研究中，共納入46名IIM患者，利用SF-36評(píng)估患者生活質(zhì)量，結(jié)果提示疾病組在SF-36各個(gè)條目得分均低于健康對(duì)照組(P≤0.001)，但在鑒別疾病活動(dòng)組與疾病非活動(dòng)組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0.05

獲取途徑：https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html

2.6 兒童健康問(wèn)卷

兒童健康問(wèn)卷 (child health question naire, CHQ)根據(jù)SF-36改編而來(lái)，其中兒童健康問(wèn)卷-家長(zhǎng)版(child health questionnair-parent form 50, CHQ-PF50)有50個(gè)條目，測(cè)評(píng)歸納成2部分：軀體功能領(lǐng)域總評(píng)(physical function, PhS)和心理健康領(lǐng)域總評(píng)(psychosocial health, PsS)，涵蓋多個(gè)維度，如整體健康狀態(tài)、角色受限、軀體功能、肢體疼痛、一般健康、精神健康、一般行為、自我評(píng)價(jià)、自尊、父母情緒影響、父母時(shí)間影響、家庭活動(dòng)、家庭凝聚力，每個(gè)維度得分為0～100 分。

獲取途徑：https://www.healthactchq.com/survey/chq

3 結(jié)論

IMACS提出的核心評(píng)估指標(biāo)是未來(lái)炎性肌病規(guī)范化治療的方向，具有里程碑式的意義，我們推薦CSMs作為IIM臨床治療及試驗(yàn)中重要的系統(tǒng)測(cè)評(píng)工具，但其內(nèi)容繁多復(fù)雜，目前未在我國(guó)臨床工作中廣泛開(kāi)展使用[24-25]，設(shè)想今后可通過(guò)使用智能手機(jī)應(yīng)用程序和活動(dòng)記錄儀等從患者方獲取實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，這將有助于工作的開(kāi)展。總之未來(lái)開(kāi)發(fā)出適合我國(guó)國(guó)情的肌炎疾病活動(dòng)特異性評(píng)估體系任重而道遠(yuǎn)。